无纸化病案资料归档管理系统的建设与实现

吴韫宏，韦芳，滕燕飞，周琳

（广西医科大学第二附属医院 病案信息管理科，广西 南宁 530007）

0 引言

病案属于医院的重要资源，对于当前医院而言，面临的一个主要新型课题是如何将进入到病案室的传统临床数据合理充分地转化为可以被利用的档案资料[1]，要达到这种效果要通过病案的无纸化管理模式建设，彻底改变传统医院的病案管理模式，无纸化病案资料归档管理模式能够进一步的减少压缩管理成本[2]，使得管理效率明显提升，让医院在进行管理或者对疾病诊治的时候更加有据可循，无纸化病案资料归档管理系统还能够提升病案的共享能力[3]，让医院全面实现分级诊疗的难度明显下降，可知建设无纸化病案资料归档管理系统对医院管理、病情治疗、流程优化方面均有积极影响。

1 病案归档管理发展及现状

虽然随着医疗信息技术的发展电子病历系统在临床得到广泛的应用，同时临床关于信息数据在采集方面的效率也有了明显提升，但当前医院病案归档依然不能突破传统的纸质病案管理方式[4]。纸质病案数量的增加给病案信息管理带来了巨大的压力，对当前病案归档管理发展趋势而言传统的纸质病案管理模式必然需要改革，以建立电子病历无纸化归档系统存储管理模式。

纸质文档是病案内容的主要载体，我国各个医院始终在探索病案管理数字化归档的模式，目前大部分医院在进行电子病案管理的时候均是采取双轨制的模式，已经顺利地从缩微胶片的模式过渡到数字化扫描系统模式，但是实际上距离无纸化病案管理还是有着较大的距离。传统的病案归档管理模式存在以下缺陷[5]：①成本缺陷。传统管理模式的成本来自纸张、打印耗材、存储、人工、环控等，无论是经济还是空间方面都要耗费巨大的成本。②先进行打印、然后再缩微或者扫描的方式，不但操作内容复杂，同时医院还需要对此类程序提供二次管理成本。③数据质量控制方面存在明显盲点，完全是通过人工来实现纸质病案的终末质控。④纸质病案和在线数据之间可能存在不一致[6]。⑤共享缺陷。不管是纸质、缩微胶片或者是扫描件，这些数据都难以得到再次的挖掘和利用，且不能有效体现教学以及科研价值，存在极大的共享难度。

2 建设无纸化病案资料归档管理系统的关键性问题

2.1 法律性保障

医院要能够全面实现无纸化病案资料归档管理系统建设，除了技术方面的保障，还需要在法律性方面保障以彻底解决无纸化病案的政策规范的问题。近年来国家颁布《中华人民共和国电子签名法》[7]《医疗机构病历管理规定》（2013年版）[8]，从法律方面确认了电子病历、纸质病历之间的效力相同，同时数字时间截取手段和数字认证手段的成熟让无纸化建设得到了基础支持。

2.2 评估临床信息系统建设

近年来，医院对于信息化的重视程度不断增加，同时也在强化建设力度，临床信息的系统建设在临床应用的过程中得到完善，但在医院的个别科室当中依然有死角存在，诸如护理文书系统的缺少、重症监护系统的缺少[9]，在不同阶段建设的医院局域网保持独立的设备检查、检验，而这些设备都是不能作为无纸化病案数据的重要来源。另一方面一般需要纸质病案支持的医疗流程也还要对应无纸化解决手段。以往传统查房的过程需要对病历夹进行检查以作为信息支持来源[10]，而完成无纸化的改变之后依然需要让医生能够得到一样的信息支持内容和能力，要达到这种效果需要移动查房系统的配合。推进病案无纸化的过程，重点在于查漏补缺、清扫障碍，并作为医院信息化建设的重要里程碑。医院刚开始进行病案无纸化建设的时候需要从全局思考和出发，对自身的信息化建设进程、水平等有一个大致的评估，统筹安排，让基础建设逐渐得到补充[11]。

2.3 重塑业务流程

无纸化病案归档并不是单纯的虚拟打印存档过程，这个过程贯穿了各个环节：通过数字签署各个临床信息系统、科内质控工作、整理和提交病案、完成病案编目、终末质控、接受病案并完成归档、完成病案流通、封存病案[12]。病案文档内容要保持完整性，需要涵盖多个临床信息系统内容，诸如：电子病历、护理文书、检验、检查、病理、手术麻醉等各个系统。上述各个临床相关的信息系统都需要通过数字签署改造，对于各个层次的文档需要通过逐级的审核签署处理，达到内部的全面高质量质控[13]。

3 无纸化病案资料归档管理系统的实现

3.1 集成整合临床信息系统

以病案文档的数据具体来源为准进行分类，可将其归类为临床信息系统数据、非临床信息系统数据。通过各临床之间的系统采集信息之后生成文档，最终组成了临床信息系统数据，是医院病案文档的主要组成部分[14]。在此背景下要完成病案无纸化归档系统整理，应该要有配套的标准型归档接口措施，通过各类有效手段来最终完成临床信息系统的集成以及整合。

3.2 实现非临床信息系统文档无纸化

有会诊单据、患者对治疗方案的知情同意书、手术器械相关条码、高值耗材相关条码、外院检查、检验的报告单据、新生儿脚印、没有联网情况下门诊的设备报告单、自制表格等组成了非临床信息系统文档[15]。此类信息系统主要是针对于各个类型的表单、不同环境之下的场景，作用在于能够具备有法律认证的、可靠的、有落实价值的无纸化解决手段。

3.3 具备高检索效率的存储体系

在2013年发布的《医疗机构病历管理规定》[16]中，有规定提出医院对于住院病历的保存时间和患者最后一次住院到出院当天距离不得低于30年，要做到这一点传统纸质管理难度极大，无纸化病案归档管理系统相对而言具备高度共享、损毁难度较高以及强大的抗灾害能力等优点，但病案数据的收集和归档内容会不断增加，因此在设计过程中要特别重视存储系统的可靠以及稳定程度，也要对检索的效率有一定要求。

3.4 智能质控

以往的传统纸质病案的终末质控是由质量控制科的相关工作人员来操作，在发现质量存在问题后，以线下反馈的方式提供给临床医护人员，然后进行针对性的修正。部分医院和电子病历系统相互配套，成为较为全面的质量控制系统，但在此过程中依然存在多个方面的管理死角，诸如计算机质控能力不够智能、质控人员承受着巨大的压力、人力资源相对短缺等，一直以来终末质控都是医院管理层想要处理的重大问题。常见问题如病案归返不够及时的情况下难以找出是哪个环节发生了错误，是医生没有及时的完成？送返出现了延迟？还是由于出错之后返修率相对较高而使得延迟出现？要确认这些问题需要花费极大的时间和精力，不能有效的解决这个问题。以往传统的病案质控需要通过人工的方式对病案进行阅读，确认病案内容前后是否一致或者有无部分内容缺失的情况，需要工作人员进行大量的工作，发生人工漏检的情况较为常见。病案在进入无纸化的过程中需要注意的是能够完成病案内容的分类以及管理，全程跟踪病案的生命周期，确认病案自身的完整程度、时效性、准确性以及一致性，而上述均需要能够通过智能监控来完成，以人机互动的智能质控体系完成。

4 小结

医院建设需要紧跟着现代化发展的步伐，在当前竞争越来越激烈的环境下医院要保持自身的核心竞争力，病案资料的无纸化是当前医院档案管理信息化建设到一定程度的必然产物和选择。传统的病案管理模式存在效率低、成本高、共享困难以及利用程度不足等缺陷，病案资料归档管理突破到无纸化系统是医院保持可持续发展甚至是生存的重要基础，对于当前如何建设医院无纸化病案资料归档管理系统以及逐步实现，是大部分医院的重点研究课题。笔者就当前医院无纸化病案资料归档管理系统在建设和实现过程中常见问题进行分析。而应用病案无纸化归档管理系统后，医院管理无论是质量、准确性以及效率等都有飞跃性的进步，极大程度的降低了医院资源浪费，顺利完成了医院精细化绩效管理的转化，在此探索过程中不免会遇到困难和障碍，需要全体同仁一起努力，克服并推动医院向更好的方向发展。