基于MDT的多学科联合带教在内科见习中的应用

雷娟 欧冰 曾宽 石广兹

临床见习是医学生接受医学教育的重要阶段。是医学生在掌握疾病的理论知识之后，从书本走向患者、从理论走向实践，逐步形成临床思维，培养分析问题和解决问题能力的重要阶段。本院传统的内科见习带教是以专科见习为主，由内科系统的某几个专科各派一位老师，每位老师负责带一组见习生见习两个专科。目前临床学科越分越细，专科医生在单一学科中长期工作与学习，习惯于从本专业的角度思考和处理问题。而且各专科之间缺乏交流，使得不少年轻的带教老师知识面不够广，对其他专业的发展缺乏了解。因此，单一老师带教出来的学生临床思维往往比较局限，不符合现代医学人才的培养要求。

20 世纪90 年代美国提出了多学科联合诊疗（multidisciplinary treatment，MDT）模式[1]。该理念的核心是以患者为中心，以人为本，针对某个疾病，多个学科团队共同讨论，制定个体化、规范化的综合治疗方案。这是现代医学发展的必然趋势。为了适应医学发展的要求，近年来我们将MDT 的模式应用到内科见习教学中，采用多学科联合带教，既打破了各专业学科间的知识壁垒，又有助于学生建立临床多学科的综合知识体系，进而培养和提高他们的综合能力。文章旨在讨论MDT 带教模式在临床教学实施中存在的问题和思考，以及MDT 带教模式在现代医学人才培养中的重要作用和意义。

1 目前内科见习带教存在的问题

内科学见习是临床教学的重点，其教学目的是要求学生通过内科学见习的学习，对内科疾病的发生、发展、临床表现、检查和诊治原则等各个方面有一个比较全面和系统的感性认识，使学生能熟练掌握内科常见病和多发病的临床知识和相应的诊治技能。同时培养学生良好的临床思维方法和解决临床问题的实际工作能力。

但是在教学过程中落实该要求具有一定的难度。分析原因主要有三点：（1）内科学教学内容繁杂，专业性强、疾病种类繁多。（2）学科发展迅速，知识更新快，伴随着疾病谱的变化，全球医学模式也在改变，新药物、新手段、新方法、影像学新技术不断涌现。（3）既往基础医学理论教育模式死板，学生难以将所学的知识与临床实践相结合。因此，如何改进内科见习带教模式，如何使学生在见习期间更好地培养综合分析、判断及解决问题的能力，是带教中需要探索和研究的课题。

2 国内MDT 教学现状

MDT 的观念起源于1994 年，美国学者Junor[2]在回顾分析533 例卵巢癌患者的资料时，发现影响患者5 年生存率的因素之一为是否曾进行多学科的小组讨论，因而得出结论：多学科讨论可以影响患者的预后。随后多学科会诊逐渐成为多种疾病治疗推荐的工作模式。经MDT 讨论后的病例，往往浓缩了某一特定疾病的诊治精华和最新进展，既具有典型性又具有教学意义，是临床教学的绝佳方式。随着MDT 教学方法的日益完善，MDT 教学模式逐渐受到重视[3]，国内不少医学院校对MDT 教学模式进行了探索和尝试。苏州大学蔡武等[4]把以问题为导向的（problem-based learning，PBL）教学模式联合MDT 模式应用在医学影像学研究生临床阅片教学中，发现该模式不但激发使学生们开阔了视野、更新了知识面，还推进了教师临床教学和科研工作的开展。滨州医学院沈彤等[5]将以病例为基础的学习（case based learning，CBL）联合MDT 模式应用在儿科见习的临床教学中，结果显示CBL 联合MDT 教学激发了学生的学习积极性,提高了见习的教学效果。西安交通大学张焱等[6]把CBL 联合MDT 模式用在肝胆胰腺外科临床规培学员教学中，结果同样提示联合MDT 教学模式可以显著提高学员的学习兴趣和临床实践能力。

3 MDT 教学模式应用于内科见习的必要性和重要价值

我们在内科见习教学过程中讨论和学习隐藏在疾病后面的医学知识时,不可避免的涉及到已经学过的许多学科，因此非常有必要将MDT 这种多学科诊疗模式引用到内科见习临床教学中来。由多学科老师组成的联合带教组带领学生从不同的角度探讨同一个疾病，经过各抒己见的讨论达到各学科相互融合,在诊疗技术、治疗方法、治疗理念上达成共识，避免单一学科带教在疾病认识中的片面性。

本院自2017 年开始在部分专科见习中开展MDT 教学，主带教老师根据内科学教学大纲和见习手册的要求，确定内科见习期间的重点带教病种，编写MDT 病例讨论摘要。根据病例特点确定需要参与联合带教的科室和老师名单。例如：以“发热查因”为主线带教“感染性心内膜炎”，将邀请超声科老师讲解感染性心内膜炎的超声心动图表现；检验科老师讲解血培养等有关实验室检查结果的分析；影像学老师指导胸片、CT 等阅片；心脏外科老师讲解感染性心内膜炎的手术指征和围手术期的治疗等；内科主带教老师将引导学生从“发热”这一常见症状，通过病史询问、体格检查、综合超声心动图、影像学和实验室检查等资料，推导出感染性心内膜炎的诊断，根据患者的实际情况出发作出合理的诊疗计划，帮助学生逐步建立综合的临床思维。当然，在各位带教老师联合讲解之前，主带教老师会先将学生分为若干个学习小组，把MDT 病例讨论摘要提前发给同学们，引导各组学生以“发热查因”入手，向标准化患者或病房真实住院患者充分采集病史和体格检查，并利用网络资源搜索相关资料和文献。在联合带教老师开展的MDT 病例讨论会上，首先由各组学生代表发言，接着各带教老师针对该病例的专科问题进行讲解分析，期间学生们可以自由提问和发言，最后由主带教老师根据大家讨论的意见，总结出该病例的最终诊断和最佳的治疗方案。MDT 教学模式试行至今，不仅开拓了学生的视野，也提升了他们的临床综合能力。

4 MDT 教学中存在的问题

尽管诸多研究显示出MDT 模式在临床教学中的优势[7-10]，但目前毕竟仍处于初步探索阶段，对于教学双方来说都是全新的尝试和挑战，在具体实践过程中不免出现各种问题，如（1）带教老师经验不足。教师需要从既往的一人带教转变为多人联合带教，教学内容所涉及的学科较多，如何分配时间、安排顺序等，教师们都没有太多的经验。（2）学生的学习能力参差不齐。团队的人员组合、任务分配和测评方式，也很大程度会影响学生的学习效率和积极性。（3）缺乏规范性教材，以教师自编材料为主，无法保证教学质量的同质化。（4）教学评价体系不健全。

5 完善MDT 教学模式的几点建议

5.1 转变教学理念，加强教师培训和教学方法的学习推广

MDT 为导向的教学需要教师打破各学科之间的界限。教师除了需要转变传统的教育理念之外，还应具备丰富的临床经验和深厚的临床交叉学科知识。然而，目前的现状是师资力量短缺和薄弱。建议定期开展院内和院际之间的交叉学科知识培训和教师经验交流会，加强学科间的交流与合作，提高教师的教学水平，使他们能够把医学知识纵横贯通。

5.2 因材施教、合理分组、以强带弱

MDT 教学应以学生为中心，因材施教。在学生分组时注意把学习好的、学习主动性强的学生和学习成绩相对较差的被动的同学分散到各组之中，以强带弱。此外，MDT 教学模式能够顺利开展，还需要学生具备扎实的基础理论知识，能够在教师的引导下通过网络等现代化手段查阅文献资料；有独立思考、发现问题的能力，才能更好的发挥MDT 教学模式的优势。建议在基础医学理论课阶段就开始引入PBL、TBL 教学模式[11]，让医学生们习惯于自主学习和讨论，这将有利于临床教学阶段MDT 模式的顺利开展。

5.3 编写统一规范的MDT 教材

MDT 教材的编写质量直接影响教学效果及学生讨论的方向和深度。建议教育主管部门组织相关专业和学科领域的专家编写高质量的教材，规范MDT 的教学模式，确保教学质量的同质化。教师根据典型案例，围绕临床问题，对疾病的发病特点、临床表现、辅助检查以及治疗预后等层层递进设置问题，帮助学生形成完整的知识体系。

5.4 建立科学的MDT 教学评价体系

科学的评价体系是MDT 教学模式得以长久发展的关键。MDT教学模式是近年来才逐渐发展起来的新的教学模式，国内外目前并无适用的教学评价体系。建议教育主管部门组织有关专家，在充分调研的基础上建立科学适用的MDT 教学评价体系。学生、教师和MDT 教学模式本身进行综合的评价。

6 MDT 教学模式在本科见习中应用的前景

MDT 教学模式，既是当今医学教育发展的趋势，也是当今大数据时代对资源整合的要求[12]。随着信息化的发展，学生获取知识的渠道越来越广泛，传统教学模式难以激发学生的学习兴趣。在今后的见习教学实践中我们会不断调整和完善MDT 教学模式，以满足社会对医学人才培养的要求。