浅析真武汤加减治疗阳虚型心衰的运用

郑旭彤

心衰是一种由于各种原因所引起的收缩及舒张功能异常，最终使得回心血量不能够充分排出心脏的疾病，而且其发病率亦持续上升[1]。心力衰竭并没在中医古籍中记录相关病名，却有许多相关的论述，多列入于“喘证”“水肿”“心胀”“心水”等范畴。而“心衰”二字则首见于《备急千金要方》此古籍上，该书为孙思邈的代表著作，其中说到“心衰则伏”，这与现代医学心衰症状中所说的端坐呼吸是相一致的，该体位减少了心血量从而减轻呼吸困难的症状，证明古代医家已对此疾病有所了解。真武汤组方精简，是来源于《伤寒论》的一个经方，其治以温阳利水，主治阳虚水泛等证。

1 阳虚型心衰的病因病机

心衰的病机与本虚以及标实最为相关，其中标实多见于血瘀证、水饮证，而本虚主要体现在阳虚上，阳虚型心衰在临床上多见于喜温、气短、喘憋、浮肿、乏力、小便不利等等[2]。而阳虚型心衰主要病位为于三脏，分别为心、脾、肾，而主要在心。心阳亏虚，无力鼓动心之搏动以及温养心脉，心脏血液的推动以及泵血功能便会受到影响。脾阳不足，会使津液之运化失常、水液之输布失调，水液可停聚于皮下甚则停于心，从而造成水肿、心胀等症状。肾阳虚衰，体内的水液会气化失司，则易引起水液代谢失常以及小便不利，更可水泛凌心，正如《医方论》中曾对肾阳的描述“水中之火，是为真火，此火一衰，则肾水泛滥”。再者心、肾位列君、相位，当肾阳虚衰，会相应致使心阳不充，从而直接或间接地引起或加重心衰。所以当阳虚日久，容易引起瘀血以及痰饮，形成本虚标实之证。

2 真武汤抗心衰的机制

通过大量基础性研究的探索，从机理机制角度发现真武汤确实能改善心衰，而且真武汤能抗心衰的机理并不唯一。现已发现其主要可以通过拮抗肾素—血管紧张素—醛固酮系统[3]、抑制炎性细胞因子的分泌、调节血流动力学[4]、减少心肌细胞凋亡、调节神经内分泌系统[5]、减轻心肌纤维化[6]以及通过调控各种信号通路，如SIRT1、TGF-β/JNK、L-33/STZL、钙信号通路等等[7-9]，从而抑制心肌重塑、改善心肌代谢及心功能，以达到改善心衰的效果。虽然对于真武汤抗心衰的机理已有许多初步的研究，但尚未明确，还需要更多深入的基础研究来提供依据,以便更系统、更具体地评价真武汤的功效,进而有利于临床上的运用。

3 真武汤在阳虚型心衰上的临床运用

3.1 真武汤组方特点

虽然真武汤药味不多，但组方巧妙、疗效确凿，是由茯苓、白芍、白术、生姜、附子五药造出此经方。该方主治之证为心脾肾阳虚，水湿泛溢。方中附子为君药，以上助心阳，中温脾土，下补肾火，从而使心阳充足以助心之搏动、肾的蒸腾气化正常以利水、脾的运化正常以运湿。茯苓、白术为臣药，以健脾利水。芍药虽为佐药，可作用不可轻视，它既可利水、利小便，又可佐制附子的大热之性，从而避免温燥太过。生姜既可助附子温阳，又可助茯苓及白术利湿。五药共奏温心脾肾之阳气，利水消肿之效，从而缓解心衰之症状。

3.2 真武汤的临床疗效

真武汤是临床治疗心衰的经典方剂。许多医家为证实真武汤治疗心衰确有疗效，进行了许多临床研究。王鹿[10]进行了真武汤联合西药基础治疗与西药基础治疗组的随机对照试验（RCT），结果发现治疗组比对照组的有效率高出20.9%。张俊峰[11]以同样的方式进行了随机对照试验，发现治疗组有效率高于对照组13.9%。翁姣等[12]的研究得出，常规治疗的情况服用真武汤治疗不单临床症状的改善会提高，射血分数亦有所提高。严晓平[13]从随机对照试验中发现真武汤能有效降低心衰患者BNP 值。除了直接的临床研究外，从系统评价方面更能进一步分析得出真武汤治疗心衰的临床有效性。彭志林等[14]，通过Meta 分析，分析出真武汤治疗阳虚型心衰能提升临床有效率、升高EF 值以及降低BNP 等。温速女等[15]亦通过Meta 分析得出相似的结果。所以通过大量的临床研究及系统评价证实，真武汤确有疗效。

3.3 真武汤加减、联合的应用

为增强疗效，临床多会使用合方，多见真武汤合用五苓散、葶苈大枣泻肺汤、木防己汤等，以加强利水的作用，从而更好的改善阳虚型心衰的临床症状。但临床上单一阳虚证型的并不多见，所以根据患者证候的夹杂，如兼夹气虚、血瘀等等，临床上会对真武汤进行加减或使用合方。如气虚时可合用四君子汤，血瘀时合用血府逐瘀汤[16]，肝气郁结合用逍遥散[17]等等,治疗效果更佳。而且许多研究[18-20]得出真武汤加减后,不单能改善心虚型心衰相应的症状，更能针对患者们的个体差异来治疗，同时对于心衰的实验室指标也会有所改善。所以在临床上我们可以灵活使用此方，以达最佳疗效。

4 小结

现时治疗心衰的方式多以现代医学为主，从而忽视了中医药的疗效。有时甚至为控制患者入量，避免入量过多加重心脏负荷而停用汤药，忽略了中医药亦是治疗心衰的有效措施。上文已说到，中医治疗心力衰竭并不是近代才开始的，古代已有医家运用中药治疗相应的疾病，而且有一定疗效，只不过古人对于心力衰竭此病没有特别具体和清晰的认识。笔者针对真武汤加减治疗阳虚型心衰进行浅析，认为其真武汤治疗阳虚型心衰有一定的优势，能改善患者的症状从而提高生活质量，还能在一定程度上改善现代医学的心衰指标，临床疗效良好，治疗时可与联合西药基础治疗运用，能减少西药的使用，从而减轻西药带来的不良反应。