大承气汤加薏苡仁败酱草治疗急性胰腺炎经验介绍

何俊余 任燕怡 马悦 吴建英

（成都中医药大学附属医院消化科，四川 成都 610072）

急性胰腺炎是多种原因如暴饮暴食、大量饮酒、胆结石、高脂血症等导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血、坏死的炎症反应的临床常见急危重症；腹痛常是临床主要表现和首发症状［1］。根据其临床主要症状等表现属于中医学“脾心痛”“腹痛”“厥心痛”“胰瘅”“厥脱”等范畴［2-3］，目前多数医家认为：急性胰腺炎病位主要在肝胆及脾胃，表现为热结胃肠、邪实热盛之腑实证为主［4］，以气滞血瘀、毒瘀互结为病理特点［5］，患者表现为腹痛难忍、腹胀、排便困难、恶心呕吐、高热等痞、满、燥、实的症状，符合阳明腑实证的表现［6］，临床上常用大承气汤等治疗该病。

我们认为：根据急性胰腺炎腹痛、腹胀等临床症状，将急性胰腺炎归属于中医的阳明腑实证是可行且合理的，急性胰腺炎虽有阳明腑实证的表现，但又有差异：阳明腑实证病位以中焦胃、肠为主，基本病机是阳明津亏及邪热入里、热与燥屎相结、以致腑气不通，证候特点是以痞、满、燥、实、坚为主［7］，治法则以通腑泄热为重［7］；急性胰腺炎不仅有痞、满、燥、实的表现，而且还有腑气不通、湿热内结、热毒炽盛、瘀热内阻［8］，以致血败肉腐，甚至导致胰腺坏死成痈；急性胰腺炎除具有气滞血瘀腑气不通的病机，临床还表现为瘀、热、湿、毒互结，进一步发展为瘀热相搏，肉腐为脓；具有“热壅血瘀、血败肉腐”与“疮疡”的相近病机［9］，在显微镜下见胰腺组织结构破坏、充血、水肿，有大片出血坏死灶并可见脓肿样改变，加上局部坏死物质吸收、胰周渗出导致腹膜炎及其他继发性感染等可致体温升高等表现与中医外科“痈”之红、肿、热、痛相类似，故急性胰腺炎又可属于“内痈”范畴［10］。

腑气不通则导致腹痛、腹胀、排便困难等，根据“六腑以通为用，不通则痛”的理论，应以通里攻下、泄热除积为主，可用大承气汤通腑泄热；同时，根据其热毒炽盛以致血败肉腐形成内痈病机，治疗应该清热解毒消痈为主；急性胰腺炎既有阳明腑实的表现又具有内痈的病机，故在大承气汤的基础上加用薏苡仁、败酱草以清热解毒消痈。

大承气汤加薏苡仁败酱草组成：生大黄40 g，芒硝40 g，枳实30～40 g，厚朴30～40 g，薏苡仁30 g，败酱草30 g。该方由大承气汤合薏苡附子败酱散加减化裁而来：大承气汤是张仲景为治阳明腑实证而立的［11］，大黄泻热通便、荡涤肠胃，芒硝助大黄泻热通便、且具有软坚润燥之效［11］，二药相须为用，峻下热结之力甚强；腑气不通的主要原因为积滞内阻，治以理气为主，因此予以厚朴、枳实行气消积、消痞除满，同时也有助于芒硝、大黄推荡积滞，促进热结排泄。4味药共奏通腑导滞之效［12］，能针对阳明腑实的病机，但急性胰腺炎还兼具有内痈的病机，故加薏苡仁、败酱草，取义于薏苡附子败酱散：薏苡附子败酱散出自《金匮要略》，用于肠痈病热毒结聚、肉腐化脓的治疗［13］，薏苡仁性甘淡而寒、清热利湿、排脓消肿，败酱草辛苦微寒、能泻热解毒、活血散结排脓［13］；少佐附片，温补真阳，温阳助气，辛散走窜，假其辛热，以行郁滞之气［13］，三药共奏温阳健脾、清热祛湿、消肿排脓之功，主治肠痈脓已成而未溃［14-15］；薏苡附子败酱散证的病机是热毒壅聚、营血腐败、痈脓已成、正气已虚［16］；其本质为真阳不足［17］，但急性胰腺炎无真阳不足的临床表现，故一般情况下通常不用附子（如果病情凶险如发展为脓毒症、感染性休克等情况而中医表现为真阳不足、元阳欲脱的情况时可以辨证使用）。

大承气汤加薏苡仁败酱草方中生大黄具有通腑泻下、清热泄浊功效，涤荡肠道，能快速通腑气恢复胃肠气机；厚朴、枳实疏肝理气、行气消胀，助生大黄增强通腑泻下和涤荡肠道的作用；芒硝具有润燥软坚的功效，促进排便又能散结消肿；薏苡仁清热利湿，排脓消肿；败酱草泻热解毒，活血散结排脓；全方有通腑泄热、清热解毒、散结消痈排脓的功效，契合急性胰腺炎热结胃肠、邪实热盛、腑气不通、热毒炽盛、血败肉腐以致成痈的病机。

急性胰腺炎起病急、发展快、病死率高，重症胰腺炎可导致脓毒症、感染性休克甚至多器官功能衰竭等，且常伴有胰腺坏死、胰周脓肿或假性囊肿等并发症，是临床常见危急重症，严重影响患者生活质量甚至威胁生命［5］，临床上，在西医积极治疗的基础上予以大承气汤加薏苡仁败酱草灌肠疗效甚佳，但需要注意：急性胰腺炎表现为阳明腑实证，本着“急则治其标”“六腑以通为用，通则不痛”的原则，需要积极通里攻下，泄热除积，应尽早予以灌肠，这时应及时用该方水煎为450～500 mL分次灌肠用，每次100～150 mL，依据病情轻重，可每2～3 h 1次，以求及时排便、通腑气、泄热结：腑气通、大便畅、热结泄、积滞除、气机调、热毒解、气血和，则病情向愈，故通腑气泄热结最为关键。大便通畅后，仍需要继续灌肠保持大便通畅，可每4～6 h 1次，进食后可改为1 d 3次口服，每次50～100 mL，但不宜用得过久以免耗伤正气。在重症急性胰腺炎的持续发展过程中，热结胃肠、邪实热盛、气滞血瘀、湿热蕴结、毒瘀互结为病理特点，不能过早停药以防止邪气复来，如古人语“恐炉烟虽熄，灰中有火也”；重症急性胰腺炎患者如腹腔内大量炎性渗出物刺激腹腔内的神经丛，导致肠蠕动发生障碍引起肠麻痹，加重全身性症状反应［18］，胃肠蠕动障碍是重症急性胰腺炎治疗中的重要部分，改善患者胃肠道功能及肠蠕动能减缓肠麻痹的临床症状，甚至减少肠源性感染的发生率［18］，这时，通腑行气药可以促进胃肠功能恢复，一般可加用莱菔子15～20 g加强行气通腑以促进胃肠道蠕动，改善胃肠道功能；必要时予以加用槟榔10～15 g，但需要注意槟榔可能导致肝功能损害；目前经验使用大腹皮代替槟榔则肝功能损害较少而疗效不减，但仍需关注肝功能变化。

外科痈的内治法以消、托、补为主［19］，而急性胰腺炎以消为主，托、补之法一般较为少用。与肠痈比较，肠痈分期明显，临床一般以外科手术治疗而急性胰腺炎主要内科治疗。而与肺痈比较，肺痈分期相对较为明显，临床常见初期、成痈期、溃脓期、恢复期改变，因为肺通过气管与外界相通，溃脓期可以积极使用排脓法［20］，同时由于抗生素的广发使用，现在肺痈较为少见；急性胰腺炎发病急，临床无典型分期，同时，胰腺通过胰管至十二指肠乳头与外界相通，难以将所谓“脓”排出，故一般少用排脓法，多以消为主，尽量避免成脓溃脓。

急性胰腺炎既有阳明腑实的表现又符合内痈的病机表现，属于“内痈”范畴，大承气汤加薏苡仁败酱草方有通腑泄热、清热解毒、散结消痈排脓的功效，该方契合急性胰腺炎热结胃肠、邪实热盛、腑气不通、热毒炽盛、血败肉腐以致成痈的病机，值得推广运用。