缺血性中风的多模式教学查房在中医类实习生中的运用※

刘建辉 况时祥 杨 辉 薛 红 王 强 唐桂华 翁 柠 何前松 娄金波 赵芝兰 李若照 谢 敏

（1 贵阳中医学院第二附属医院神经内科，贵州 贵阳 550000；2 贵阳中医学院第二附属医院科教部，贵州 贵阳 550000）

教学查房是医学生实习阶段的重要教学活动，是培养医学生临床思维，将医学理论与临床实践有机结合的重要途径。医学实习生特别是中医类学生对脑病科（神经内科）望而生畏，严重影响实习生的学习兴趣和实习效果，我们在中医类学生临床实习的教学实践中，以脑病科常见疾病缺血性中风（脑梗死）为病例，采取多模式教学查房，提高了学习兴趣，取得了良好的实习效果，现探讨与分析如下：

1 中医类实习生教学目标的确立

中医类实习生在理论学习阶段，由于专业特点、课程设置等诸多原因，存在以下特点：①中医理论基础知识相对较好，但对四诊的归纳及辨证论治的实践能力相对较差；②西医基础知识相对薄弱，神经科知识体系不完整；③临床思维能力欠缺。多数学生对脑病科实习望而生畏，实习后仍不得要领。针对脑病科教学目标，在教学查房时，需弥补及巩固相关基础知识、培养临床思维及其他临床实践能力。

2 选择缺血性中风为教学病例

缺血性中风（脑梗死）是脑病科最常见的疾病，具有较高的发病率、致残率及死亡率。缺血性中风属于中医院校《中医内科学》中风章节及《内科学》脑梗死章节，是教学大纲的重点，也是中医类实习生必须重点掌握的病种。神经内科疾病病种繁多，脑血管疾病相对简单。脑血管疾病很多基础知识如症状、查体、影像及定位定性是学习其他神经系统疾病的基础。因此，选择缺血性中风为教学病例既符合大纲要求，又便于学生掌握，也为学生学习其他神经系统疾病奠定一定基础。另外，在选择具体病例时，需选择典型患者，定位及定性诊断要有代表性，病情不能过于危重，不存在沟通障碍，患者及家属也必须知情同意。

3 多模式教学查房

3.1 以主诉为核心展开问诊及查体 培养学生临床思维 神经内科相对其他学科是一门逻辑性很强的学科，强调逻辑推理。其诊断过程包括：围绕主诉从症状学上进行临床推导，形成初步的定位（及定性）假设，然后通过查体来验证或排除最初的临床假设，进一步缩小诊断范围，最后通过辅助检查来排除或明确诊断。神经系统的定位定性思维无时无刻不在这一过程中得到体现。这种独特的临床思维模式在理论教学阶段并未涉及，因此，在教学查房中，可有意识地培养学生这种临床思维。比如，某位患者主诉行走不稳，我们围绕行走不稳进行病史询问：是踩棉花感还是左右偏斜？还是其他？如果是向一侧偏斜，我们可考虑小脑或其纤维联系病变。然后进一步询问小脑的邻近结构脑干相关症状，如有无复视、眩晕、吞咽困难、肢体麻木、无力等；如患者有眩晕及吞咽困难等症状，又是急性起病，就要注意延髓背外侧综合征，这时可通过有重点的查体如有无交叉性感觉障碍及Horner综合征及延髓相关体征得出是否为延髓背外侧综合征。中医方面，首先围绕主诉来辨病，比如，对于半身不遂这一主诉，询问有无中风其它主症。初步得出中风的诊断，然后通过十问歌进行询问，推导中风的脏腑属性并进行证型判断，最后通过舌脉特点进一步确定证型。

3.2 讲授式教学法与问题式教学法的联合运用 讲授式教学法（lecture-based learning LBL）是以老师讲授为中心的传统的教学方法。LBL教学法注重理论的灌输，把教学查房当成小讲座，没有以病例为中心进行讲授，缺乏现实场景，未注重培养学生的临床思维，因此，教学效果欠佳。问题式教学法（problem-based learning，PBL）是以“以问题为基础、以学生为中心、以老师为引导”的教学方法。与LBL教学法相比，PBL教学法有利于培养学生发现问题、分析及解决问题的能力，有利于提高学生的临床思维能力，是目前多数临床带教老师推崇的教学方法［1-3］。

需要注意的是，LBL教学法虽较为传统，但并不过时，LBL教学法强调知识的系统性和完整性，传授知识准确、连贯［4］。神经内科很多基础知识与基本概念需要用LBL教学法进行讲授。例如，在讲解脑血管的解剖、大脑的功能定位、脑血管病危险因素、TOAST分型，及中风的定义、历代认识等基础知识时需要直接讲授；多数同学对锥体束征、髓鞘、锥体系、锥体外系等神经科基本概念及术语较为陌生，也需要带教老师详细讲授。但是，在教学查房中，如单纯使用该法则违背教学查房的目标，不利于启发学生的临床思维和提高学生的临床实践能力。在缺血性中风教学查房时，如能把讲授基本概念、原理与PBL教学法结合使用，则相得益彰，明显提高实习带教效果［5］。在具体运用上，我们针对查房病例设计合适的问题如：中风的中医历代认识有哪些？中风的中医病机有哪些？脑梗死的危险因素及病因有哪些？让实习同学提前预习；在教学查房进行采集病史时，设计以下问题如：肌无力如何定位？针对该患者还需询问哪些情况？在查房后分析病例时，设计问题如：结合患者中医四诊信息，你认为患者属于那种证型？结合患者临床资料，该患者脑梗死的病因有哪些，需完善哪些辅助检查？让学生主动分析或讨论，以启发学生的临床思维，调动学生的积极性与参与性。但是，在遇到涉及解剖、定位定性等知识点时，带教老师必须加以讲解。通过两种教学方法的有机结合，不仅巩固及增长了学生的基础知识，还锻炼了学生临床思维及口头表达能力，提高了学生处理实际问题的能力。

3.3 以团队为基础的教学法贯穿整个教学查房过程 以团队为基础的学习（team-based learning，TBL）是一种新的教学模式。该法可灵活运用，TBL教学模式要求学生在课堂学习前预习并查阅相关资料，课堂上需进行个人测验、小组测验、应用练习，以事先分好的团队为单位，在团队内及团队间进行讨论，鼓励每一学生积极发言，TBL更注重学生在教学活动中的参与度，可提高学生分析问题和解决问题的能力，促进团队协作［6］。在教学查房前，教学小组针对缺血性中风教学目标建立测验题库，在实习同学进入我科实习时布置学习任务并分成若干小组，要求同学提前预习并查阅相关资料；教学查房时，管床同学组推选一名同学汇报病史及查体，其他小组成员对病史汇报及查体进行点评与补充；最后，在示教室带教老师以提问方式进行测试，由管床组同学总结病史特点、提出相应的定位及定性诊断、鉴别诊断及依据、拟定进一步的检查及治疗方案、探讨该疾病的前沿进展等，并展开讨论，最后带教老师进行点评。TBL教学法贯穿于教学查房整个过程，以学生为主体，带教老师只做必要的引导，对相关知识进行讲授。TBL教学法提高了同学的学习兴趣与参与度，加强了沟通能力、团队协作能力、综合分析能力。

4 讨论

脑病历来是中医类学生实习的难点，教学查房作为临床实习重要的教学活动，目前已在多数院校开展，但从当前教学查房的效果看，仍不容乐观。不少教师在带教过程中，把教学查房当作小讲座，采用直接讲授形式，直接向学生灌输理论知识，无疑不利于学生思维能力的提高；也有少数教师以PBL进行教学查房，看似可以提高学生的思维能力，但最终仍不能取得较好带教效果，导致学生学习兴趣丧失，究其原因，与学生掌握的理论知识不足有关，脑病科所涉及的神经病学基础知识多而复杂，中医类学生由于理论知识的欠缺，过多强调思维能力，忽视基础知识的复习和讲解，犹如空中楼阁；TBL教学对加强学生的沟通能力、团队协作能力、综合分析能力大有裨益，可为日后成为一名合格医生奠定基础，但该法对学生的要求较高，需要学生具备一定的理论知识和思维能力；神经病学的诊断过程强调逻辑推理，这种诊断思维在课堂教学中并未被涉及，也有必要在学生实习过程中进行培养。如何在较短的实习过程中，快速提高中医类学生的基础知识和临床思维、综合分析等能力，是中医院校教师面临的重大挑战。我们结合神经病学本身特点及中医类实习生的特点，选择缺血性中风（脑梗死）为教学病例，以主诉为核心展开病史询问及查体以培养学生临床思维，在具体带教过程中，把LBL教学法与PBL教学法相结合，在教学过程中贯穿TBL教学法，进行多模式教学查房。该模式重视神经病学基础知识的直接讲授，但不是单纯的理论灌输，在理论讲授的同时培养了学生的临床思维能力及各种综合能力，受到学生的普遍欢迎。

综上所述，多模式教学查房弥补了单一教学模式的不足，变传统的教学查房模式为生动有趣的教学模式，巩固了学生的理论知识，拓展了学生的视野，培养了学生的临床思维能力及表达与沟通能力，明显提高了教学查房的效果，对其它学科教学查房起到一定借鉴作用。