全科医学教学中整合式教学策略的应用研究※

王晓妍 谢 芳 郭 栋

（山东中医药大学中医学院全科医学教研室，山东 济南 250355）

1 CanMEDS-FM框架

20世纪90年代，加拿大皇家内科和外科医师学会提出CanMEDS框架 (canadian medical education direction system framework)，旨在通过定义各专业医师在医疗实践中所需的胜任力来指导医学教育和实践［1］。由于全科医学专业的特殊性，加拿大家庭医师学会于 2009年在CanMEDS框架的基础上发布了 CanMEDS-FM框架（CanMEDSFamily Medicine）。CanMEDS-FM 框架提出了全科医学的4个基本原则：（1）医患关系是全科医师角色的核心内容；（2）全科医师是集多种技能为一身的临床医师；（3） 全科医学以社区为根基；（4）界限分明的专业领域中，全科医师是一种宝贵的资源。同时，CanMEDS-FM将4个基本原则整合于不同的岗位胜任力之中。全科医生7种岗位胜任力，包括：家庭医学专家、沟通者、合作者、管理者、健康促进者、学者、专业人士［2］。CanMEDS-FM框架目的是改善全科医学教育质量和提高全科医师的岗位胜任力。

2 整合式教学策略的提出及其内涵

“整合式教学策略”不同于混合式教学的“1+1”或是“1+n”，而是要将不同的教学模式的理论、过程、方法与技术的各个方面进行融合，形成一种崭新的模式。

“整合式教学策略”内涵包括以下几点：（1）整合性思维。教学方法改革涉及对人才培养目标、教学内容、教学对象、教学条件、教学环境等不同种类事物或概念关系的认知与心理重构，因而需要教育者的整合性思维活动；（2）整合性教学资源。需要整合课程资源、教学资料库、网络教学应用平台等，实现不同数据库与平台间的资源共享，从而保障教学的有效与高效运行；（3）整合性内容。我们可以将理论性知识按照知识点进行整合，理论知识与临床实践技能可以整合，临床知识和实践与医学人文可以整合，等等。整合教学内容的目的是为了实现特定的教学目标；（4）整合性方法。需要突破现有的模式和方法，根据课程内容和学生特点，汲取现有教学模式的精华，整合形成新的教学模式，实现线上与线下教学、课内与课外教学的无缝衔接，以提升教学效果；（5）整合性教学评价体系。按评价主体可分为教师评价学生、学生评价教师、学生自评、学生互评。按照评价内容，可分为知识、技能、情感等层面。

3 整合式教学策略的实践

3.1 研究课程及对象 研究课程《全科医学概论》，研究对象：中医学五年制全科医学方向学生，班级学生随机分为实验组和对照组，每组 30人。实验组采用整合式教学策略教学，对照组采用传统教学模式。

3.2 教学内容模块化 全科医学的教学包括全科医学基本理论、社区常见病的全科医学照顾、基层医疗卫生管理、健康档案管理、公共卫生服务、医患沟通等。通过整合性思维进行顶层设计，对现有教学资源加以整合，并将课程内容加以整合，分为基础理论、社区常见病全科照顾、社区实践三大模块。

3.3 以CanMEDS-FM框架为基础细化教学目标 根据CanMEDS-FM框架中阐述的全科医师所需的4个基本原则和7种岗位胜任力，细化基础理论、社区常见病的全科照顾、社区实践三大模块的教学目标。

3.4 整合教学方法及评价方法 依据“基础理论、社区常见病的全科照顾、社区实践”三大模块各自教学内容的特点，探索相应的整合性教学方法、整合性教学评价体系。

3.4.1 基础理论模块 “基础理论”模块内容包括：全科医学发展、全科医学相关概念、全科医学特征、全科政策等。此模块内容不存在弄不懂的问题，教学策略以自主学习为主，教师讲解要点，并在网络平台完成考核。具体步骤如下：

（1）自主学习（为主）：以课本为基础，学生在教师指导下，依托E-learning、慕课、微课等网络平台资源学习，并查找相关资料，开展自学；（2）教师讲解要点：教师通过“希沃易+”等网络教学平台，提供资料、回复学生疑问，并在课堂中讲解要点，带领学生对相关政策进行解读；（3）学生反思：课后学生反思、总结学习成果，并在线提交；（4）进入网络教学平台，参加考核。每个主题学习结束之后，学生需按要求时间进入“希沃易+”或“对分易”等网络教学平台进行在线答题考核，考核成绩记入期末考试成绩。

3.4.2 社区常见病的全科照顾模块 此模块教学策略是将CBL教学（案例教学）、PLTL教学（同伴主导的小组学习）以及微格教学法相整合。

（1）编写教学案例：此模块全部采用案例开展教学，因此，教师需事先编写符合教学目标和学生特点的教学案例；（2）PLTL教学（同伴主导的小组学习）：是在同伴骨干主导的研讨会中以创造性思维探究教师给定的素材和案例，以推动学生主动学习并提升各项综合能力；（3）微格教学法：是在“角色扮演”教学方法的基础上，利用摄录像设备实录受训行为并分析评价，以调整行为。此方法应用于案例的角色扮演，是提升医患沟通能力的重要手段；（4）评价体系：在以小组为单位的案例学习和讨论中，评价包括：学生的自评，组内的他评、教师对小组学习的总评，以及学生个人提交学习材料的评价。微格教学法评价：学生课后录制角色扮演视频，提交至网络平台，接受老师和同学的评价。

3.4.3 社区实践模块 此模块采用在“做中学”的教学策略，整合 PBL教学法、Seminar教学法，SP（标准化病人）参与的评价考核。

（1） PBL整合 Seminar教学法：①将学生分为 3~5人的小组，基于社区实践，自由选择论题或问题，通过多渠道收集资料、分析整理，形成小组的独立观点，同时，小组成员针对小组的独立观点阐释个人认识；②课堂讨论：先汇报各组观点，然后集体交流，其他组的同学提出异议，小组成员辩驳；③总结归纳：课后根据老师和同学提出的建议，进行整理提交。此过程评价包括：对小组的贡献、课堂答辩表现，学生自评和互评，最终形成的文字材料等。

（2）技能考核：考核的范围：个人或家庭健康档案的建立、社区常见病临诊能力、医患沟通、健康教育等。主要采用SP（标准化病人）参与考核，并予以及时反馈。

3.4.5 实践结果 期末考试总成绩（100分）由理论课成绩（30分）、案例分析成绩（40分）、医患沟通（30分）组成，2组学生成绩见表1。实验组理论课成绩与对照组比较P＞0.05，差异无统计学意义；实验组病例分析成绩和医患沟通成绩均明显高于对照组 P＜0.05，差异有统计学意义；实验组总成绩明显优于对照组P＜0.05，差异有统计学意义。数据显示实验组与对照组学生理论知识掌握情况差距较小，而案例分析能力和医患沟通能力明显优于对照组，实验组临床实践能力较高。除此之外，实验组学生的学习积极性更好，课后作业完成质量更高，自主学习能力显著提升。

表1 实验组和对照组学生期末考试成绩比较（x±s，分）

4 讨论

全科医学的发展、全科医学人才的培养是我们深化医改是否能取得成功的关键因素，是贯彻“分级医疗”制度的重中之重。《国务院办公厅关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见（国办发〔2017〕63号）》，提出加强以全科医生为重点的基层医疗卫生人才培养，深化院校医学教育改革，全面提升人才培养质量。

随着互联网技术的发展，基于云服务的在线应用的推广，网络所具有的文字、声音、图表、视频、动画等多媒体表现形式，使得网络与教育的结合成为一个必然趋势。E-learning（electronic learning），即网络化学习，不仅仅是提供给学习者一种新的学习方式和途径，更重要的是E-learning将改变教学者在教学中所起的作用，以及教与学之间的关系，从而最终改变教育的本质［3］。慕课（massive open online courses，MOOC），即大规模开放在线课程，不仅提供免费的优质资源，还能让学习者得到完整的学习体验。但是现阶段，慕课平台及资源的建设主体多元且类型庞杂，尚未形成成熟的体系和规范。当慕课与线下教学结合时，便出现了“翻转课堂”（flipped class model）。学生在线完成知识的学习，而线下课堂变成了师生之间或学生之间互动的场所，进行答疑解惑、交流知识应用的经验等。翻转课堂的实施对于教学资源与教学目标的匹配度以及技术平台的稳定性与便捷性的要求都很高，否则难以保障教学的效率和质量。基于问题的学习（problem-based learning，PBL） 是以小组的形式进行，由教师提供获得学习资源的途径和学习方法的适当指导，创设情景，学生根据已有的知识经验进行资料的重组和搜集，提出问题假设，进行验证，进而得出结论。同样，PBL的开展需要大量师资和教学资源的支持，在短时间内难以大面积开展。

新型教学模式也被尝试应用于全科医学的教学改革实践中，但是每一种教学模式都具有自己的优势与局限，单一的模式无法满足复杂教学的需要。在具体的实践中，应该自觉地从单一的模式建构走向多种模式的联合运用，提出“混合式”教学模式。例如：基于 E-learning的混合式教学模式［3］、结合传统课堂与MOOC的混合式教学模式［4］、“互联网+”的混合式教学模式［5］、多维互动的 SPOC混合式教学模式［6］、基于MOOC+SPOC的混合式教学模式［7］，等等。这些“混合式教学模式”，可一定程度上减少每种教学模式的弊端，扬长避短。不足之处在于现阶段的混合式教学，多停留在形式上，缺乏系统性，没有从教学理论层面将各种学习要素进行有机融合。

我们在理论研究与授课实践的基础上，结合全科医学人才培养的要求，不断探索实践，提出以上整合式教学模式，在实践中取得良好的教学效果。我们认为“整合式教学策略”的实施关键在于“因人制宜、因地制宜、因时制宜”，根据各个高校的客观教学资源、教学环境，面对的学生对象不同，课程内容的差异选择适宜的整合式的教学方法。