健脾利水法联合西药治疗肝硬化腹水的Meta分析

李晓晓 花 千 何佳欢 姜锦林

（湖北民族学院附属民大医院中医科，湖北 恩施 445000）

肝硬化腹水是肝硬化失代偿期的主要临床表现，为多种肝病发展的共同结局。目前，西医治疗肝硬化腹水主要采用利尿、保肝、降低门静脉压力、营养支持等对症治疗，虽然初期能获得一定的的效果，但患者反复腹水，长期应用大量利尿剂会导致药物敏感降低，电解质紊乱等，甚至形成难治性、顽固性腹水，严重影响患者的生存质量和生存时间。肝硬化腹水属于中医学“鼓胀”范围，早在两千多年前中医学中就有记载。鼓胀的病位为肝脾肾，乃肝脾肾功能失调、气、血、水瘀积腹内形成。《金匮要略》曰“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，提示治肝病可以从脾脏入手。本文从健脾利水方面收集 1998年1月—2018年1月有关文献，用 Meta分析评价健脾利水治疗肝硬化腹水的疗效，以评价其临床疗效，为临床进一步研究应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择具有可比性的16篇［2-17］文献，采用随机对照法分为治疗组与对照组，进行 Meta分析。16篇文献均报道了健脾利水治疗肝硬化腹水的临床疗效，其中有12篇报道了治疗前后谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素（TBIL）、白蛋白（ALB） 的变化，8篇报道了治疗前后谷草转氨酶（AST）的变化。3篇报道了治疗前后腹围、尿量、体质量的变化，2篇报道了治疗前后腹水的变化。

1.2 纳入标准 ①肝硬化腹水的诊断标准依据《肝硬化腹水及相关并发症诊疗指南》［1］，治疗组采用健脾利水方药加减联合西药治疗，对照组采用单纯西药治疗；②文献中采用随机对照试验均可，盲法与否不限制；③记录有主要疗效指标的有效率（显效、有效、无效），但是疗效的评价标准不限，反映肝功能的指标（ALT、AST、TBIL、ALB）。

1.3 排除标准 ①非随机对照临床试验；②文献中未提供试验设计方法和治疗结果；③个人经验总结，动物试验，个案报道或小样本观察等；④重复文献，只取一篇。

1.4 文献来源 计算机检索中国期刊全文（CNKI） 数据库、维普数据库、万方数据库1998年1月—2018年1月公开发表的采用健脾利水联合西药治疗肝硬化腹水的临床观察文献。检索词为“肝硬化and腹水”“肝硬化腹水and健脾利水”“中西医结合”。

1.5 观测指标 有效率、ALT、TBIL、ALB、AST作为疗效指标进行Meta分析。

1.6 研究方法 采用 RevMan 5.3软件进行 Meta统计分析，计数资料组间比较采用比值，统计合并效应量取95%可信区间；各临床研究的齐性检验采用Z检验。

2 结果

2.1 纳入文献的基本特征 所纳入文献中报道了入组人群的性别、肝功能等相关指标、临床表现等信息，治疗组与对照组基线水平无显著统计学差异。所有纳入文献均提及随机分配，1篇采用“随机数字表”，其余研究随机方法均未进行描述。所有文献均未提及是否采用随机化隐藏、盲法。

2.2 纳入文献的疗效分析

2.2.1 有效率 所纳入文献中均报道了有效率，纳入研究无特异性（P=0.93），采用固定效应模式，OR值为3.04，95%CI为（2.32～4.00），菱形位于中间线的右侧，Z=7.99，P＜0.00001。治疗组有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义，见图1。

图1 健脾利水方法治疗肝硬化腹水有效率的Meta分析森林图

2.3 治疗前后部分肝功能指标变化情况

2.3.1 ALT变化情况 16篇文献中 12篇［3-8，12-17］报道了治疗前后ALT的变化，经Meta分析，均数差（MD）=-33.40，95%CI（-34.65，-32.15），Z=52.30，P ＜0.00001，差别有统计学意义；提示健脾利水方法在改善肝硬化腹水ALT指标方面优于西药对照组，见图2。

图2 健脾利水方法与西药对照组改善ALT指标森林图

2.3.2 TBIL变化情况 16 篇文献中 12篇［3-8，12-17］报道了治疗前后TBIL的变化，经Meta分析，均数差（MD）=-10.53，95%CI（-11.27，-9.79），Z=27.80，P ＜0.00001，差异有统计学意义；提示健脾利水方法在改善肝硬化腹水TBIL指标方面优于西药对照组，见图3。

图3 健脾利水方法与西药对照组改善TBIL指标森林图

图4 健脾利水方法与西药对照组改善ALB指标森林图

2.3.3 ALB 变化情况 16篇文献中 12篇［3-8，12-17］报道了治疗前后 ALB的变化，经 Meta分析，均数差（MD） =5.03，95%CI（4.38，5.67），Z=15.25，P ＜0.00001，差异有统计学意义；提示健脾利水方在改善肝硬化腹水ALB指标方面优于西药对照组，见图4。2.3.4 AST 变化情况 16 篇文献中 8 篇［3-4，6-8，12-14］报道了治疗前后AST的变化，经Meta分析，均数差（MD）=-20.42，95%CI（-22.70，-18.15），Z=17.58，P ＜0.000 01，差异有统计学意义；提示健脾利水方法在改善肝硬化腹水AST指标方面优于西药对照组，见图5。

图5 健脾利水方法与西药对照组改善AST指标森林图

2.4 发表性偏倚分析及漏斗图判读 通过观察有效率，以Mate分析结果中的有效率 OR值为横坐标，log（OR）的标准误为纵坐标，绘制漏斗图（Funnel Plot），两侧呈不对称分布，提示存在发表偏倚、实施偏倚和选择性偏倚的可能，见图6。

图6 健脾利水方法治疗肝硬化腹水临床疗效的Meta分析漏斗图

3 讨论

现代医学认为，肝硬化腹水是一种由不同病因长期作用引起的慢性、进行性、弥漫性肝病的终末阶段，以肝功能损害和门脉高压为特征。中医无“肝硬化腹水”之说，据其临床表现归为“臌胀”“水蛊”等范畴，多因酒食不节、情志失调、虫毒感染、病后续发等导致肝脾肾受损，气滞血瘀、水湿不运，气血水瘀积腹内而成。病变脏器主要在脾、肝、肾等，病理性质属本虚标实证。脾为中土，为后天之本，脾气健运，水谷化生精气以资先天之肾精，脾主运化，脾气亏虚，运化无力，水湿停于腹中形成腹水。因此，健脾以助水湿运化为肝硬化腹水治疗中的关键之一。

本文收集近20年临床随机试验文献，对健脾利水法联合西药治疗肝硬化腹水进行 Meta分析显示，健脾利水法联合西药治疗肝硬化腹水明显优于单纯西药治疗，为健脾利水法治疗肝硬化腹水的有效性提供了循证学依据。

必须明确，本分析存在一定的不足，一者，从文献方面来讲，由于纳入的文献数量少，所纳入文献中随机对照试验是否严格进行分配隐藏、双盲法等均不明确，这些都可能增加研究中的实施偏倚及测量性偏倚风险；二者，从干预措施来讲，具体药物配伍、治疗周期不一，均对结果评价有所影响；三者，文献缺乏对患者的随访和不良反应的报道。只有进一步完善随机方法、开展大样本、多中心的随机双盲试验，验证健脾利水联合西药治疗肝硬化腹水的确切疗效和安全性，才能更好为临床提供科学的依据。