医疗保险报销顺序是否影响人均医疗保险费用

杨入一 西南财经大学保险学院

本文以社会医疗保障多层次体系的报销顺序为研究对象，探究报销顺位对于人均社保费用的厘定是否产生影响。结果表明，大病保险报销和补充医疗保险的报销顺序变化对于报销金额的影响最大，尤其是对新农合人群的补充医保报销影响最为突出，由此建议在充分保障居民就医环境的情况下，合理厘定社保保费。

一、引言

当前我国医疗保险的筹资规定以及保障范围多是以各省、市地区按照各自的基本原则，以县、区等为基本单位根据各自的财政情况、人口分布情况以及过去的报销情况等因素综合考虑来制定本地区的医疗保险制度。“十一五”期间，我国的保险事业虽然蓬勃发展，但是我国人口老龄化与居民医疗保障之间的矛盾越发尖锐，这使得多层次医疗保障体系的建立必然地成为我国医疗保险政策制定的重要考虑因素。

现我国多数地区的医疗保险政策都包含了基本医疗保险、大病保险以及补充医疗保险，且绝大部分地区的报销顺序都是第一顺位为基本医疗保险、第二顺位为补充医疗保险、第三顺位为大病保险。其中，基本医疗保险的覆盖面最广，最能让居民感受到医疗保险带来的福利，因此其报销的第一顺位不可变。那么，大病保险和补充医疗保险的报销顺序是否可以变动呢？医疗费报销的顺序是否会影响医疗保险筹资水平和大病保险以及补充医保的个人缴费情况？本文主要研究地区医疗保障体系中的大病保险和补充医疗保险在我国社会保障医疗体系中报销顺序的变化对人均医保保费的影响。

为了更好地研究医疗保险报销顺序的影响，本文的研究主要以四川省A市的医疗保险政策为依据，对该市2017年1—10月的住院和门诊费用报销情况进行相关研究与计算，且选取我国经济发展较为中等的地区的医疗报销实际情况为研究对象，计算结论将能更好地为各地区医疗保险政策制定作相关参考。

二、四川省A市社会医疗保险概况

（一）A市社会医疗保险政策基本概况

根据2016年1月《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》《中华人民共和国社会保险法》等相关法律与政策规定，再结合A市实际情况，该市的医疗保险由基本医疗保险、大病医疗保险和补充医疗保险三部分构成，且报销顺序依次为基本医疗保险、大病医疗保险、补充医疗保险。该市医疗保险根据本地发展水平、多层次医疗保险运行情况以及筹资标准，将社会医疗保险按人群分为由高到低的三个档次，其中第一档次为城镇职工（均为统账结合），第二档次为城镇居民，第三档次为农村居民（新农合医疗保险）和在校大学生。具体报销规定如表1-3。

▶表1 A市基本医疗保险的起付线（单位：元）

▶表2 A市大病医疗保险在第二顺位的赔付比例

▶表3 A市补充医疗保险在第三顺位的赔付规定

补充医疗保险的赔付政策为一个统筹年度内发生的住院合规医疗费用（第二、第三档次为合格医疗费用）扣除基本医疗保险起付金、基本医疗保险和大病医疗保险的赔付额后，按照参保人员的参保档次和具体情况进行相关赔付。

（二）A市社会医疗保险参保情况

2017年A市的参保总人数3071826人，其中第一档参保人数为222545人，第二档参保人数为193680人，第三档参保人数为2655601人。可以看出，第三档参保人数超过参保人数总和的85%，即该市农村居民参保人数占比很重。截至2016年末，该市总人口数量达354.5万人，其中农村人口有297.5万人，占总人口的83.92%。

三、对各档次人均医疗保费的计算

（一）测算方法

本文主要采用经验频数法，测算时忽略基金利息收入等因素，假定参保人群就医习惯及医保控费水平无重大变化。其具体的人均纯保费的测算公式如下：

年人均纯保费=Σ（基线年度参保人群医疗费用在起付线和赔付上限间的各段费用总额×对应报销比例）÷基线期参保总人数×保险因子×医疗费年增长系数

其中，保险因子是反映引进保险机制使医疗需求和费用增加或减少的效应。

（二）计算结果及分析

人均保费的计算主要由基本医疗保险保费、大病医疗保险保费和补充医疗保险保费三部分构成，由于基本医疗保险始终处于第一顺位，因此要计算的是大病医疗保险和补充医疗保险两个部分。

1.大病医疗报销在第二顺位、补充医疗保险报销在第三顺位的人均保费

根据A市的医疗保险政策，大病医疗报销依据经验频数法的人均纯保费计算公式求得，补充医疗保险的人均纯保费依据报销政策求得。其中，补充医疗保险的门诊合格费用=合规费用-挂钩自费。

在此报销政策下，就大病保险人均保费而言，第一档和第三档的金额都大幅度小于第二档的金额，且第二档的人均保费金额是第三档的5倍左右；对于补充医疗保险的人均保费而言，第一档和第二档的金额差距不大，但两者都比第三档高，其中第二档的金额是第三档的7.6倍左右；就大病保险与补充医保的人均保费合计看来，第三档最低，第二档最高，且第二档的金额是第三档的6.4倍左右，第一档是第三档的5倍左右。具体计算结果，如表4所示。

▶表4 第一次测算的结果（单位：元/年）

2.补充保险报销在第二顺位、大病保险报销在第三顺位且政策变化时的人均保费

为了使计算结果更加准确，除了基本医疗保险的报销政策不变，其他医疗保险的报销规定应做相应调整。其中，补充医疗保险的报销政策为一个统筹年度内发生的住院合规医疗费用（第二、第三档次为合格医疗费用）扣除基本医疗保险起付金和基本医疗保险赔付额后，按照参保人员的参保档次和具体情况进行相关赔付，且根据各档位情况设置了相应封顶线。大病医疗保险的报销政策为一个统筹年度内发生的单次或累计住院的合规医疗费用减去基本医疗保险支付金额和补充保险报销金额后，个人负担金额超过大病医疗保险起付线的部分根据比例报销。

▶表5 补充医疗保险在第二顺位的报销规定（A市）

▶表6 大病医疗保险在第三顺位的报销规定（A市）

根据以上报销规定，报销顺序的改变和报销政策的相应调整对于第二档次影响最大。第二档依旧是人均保费金额最多的档次，但和第一档差距微弱，第三档依旧最少。本次测算中，第二档的大病保险人均保费分别是第一档和第三档的2倍、12.33倍；然而在补充医保中，第一档的人均保费最多，且是第三档的7.45倍；第二档的大病与补充医保的人均保费合计与第一档差距不大，但却是第三档的7.59倍。具体结果，如表7所示。

▶表7 第二次测算的结果（单位：元/年）

3.补充保险报销在第二顺位、大病保险报销在第三顺位且政策不变时的人均保费

为了尽可能降低报销政策对于测算结果的影响，政策不变时再次进行计算。

▶表8 大病保险在第三顺位的报销规定（A市）

▶表9 补充医疗保险在第二顺位的报销规定（A市）

根据以上报销规定，进行了第三次测算。就大病保险而言，第一档和第三档的人均保费金额并不高，但第二档依旧高于其余两档，且是第一档的34.57倍、第三档的72.62倍；对于补充医保来说，第二档依旧高于其余两档，但同第一档相差不多，且是第三档的近3倍；就大病保险和补充医保的合计人均保费而言，第二档依旧是最高的，且是第一档的2.68倍、第三档的6.83倍。可以看出，在相同报销政策下，当补充医保报销在第二顺位、大病保险报销在第三顺位时，第一档和第三档的参保人的医疗费用除了基本医疗保险报销后大部分金额由补充医保基金承担了，并且大病保险基金支出较少；对于第二档的参保人群而言，大病保险的人均保费稍高于补充医保，与第一次测算恰好相反。具体计算结果，如表10所示。

▶表10 第三次测算的结果（单位：元/年）

对于第一档次而言，在三次测算中，两种医疗保险人均保费的合计金额相差不多，但是当补充医保报销位于第二位时，由于报销政策的变化使得补充医保人均保费的金额上涨，但大病保险人均保费却有所下降；对于第二档次来说，报销政策只发生顺位变化时，两种医疗保险的人均保费合计金额差距非常大，更有趣的是，此种情况下，大病保险的人均保费反而高于补充医保人均保费；至于第三档次，报销政策只发生顺位变化时的两种医疗保险的人均保费合计金额同样是有明显差异，同时也能看出，对于整个医疗保险基金池而言，补充医疗保险对于大病医疗保险具有分担作用。

四、结论与建议

通过上文的三次测算与分析，可以发现，在报销政策不变的情况下，医疗保险报销顺序对于城镇居民和新农合人群的人均保费有较大影响。在上述案例中，医疗费用报销顺序对于A市医疗费用报销的影响着重体现在补充医疗保险的人均保费变化明显，当然，对于大病保险的人均保费也存在一定影响。

由于目前我国主要采取国家统筹，各地区根据自己的实际情况进行社会医疗体系相关政策的实施，使得各地区政府在社会医疗保障人均费用的厘定上各有不同。随着我国多层次的社会医疗保障体系的建立，各地区对于社会医疗保障人均费用的厘定必将更加精确。由于报销费用金额的多少对于社会医疗保险的费率厘定有着重要影响，因此各地区在制定相关政策的时候应当根据当地情况合理制定各层次医疗保险的报销顺序。并且，各地区应当在充分保障居民就医环境的情况下，合理厘定社保保费，使社会医疗保险基金可以发挥应有作用且尽可能做到收支平衡，使居民可以及时就医，防止“因病致贫、因病返贫”。