历程蕴含使命感——苏州市基本医疗保障改革历程解析

（苏州市医疗保障局 苏州 215006）

苏州市是全国医保制度改革扩大试点城市之一，1997年4月启动城镇职工医保制度改革试点。到2018年，苏州医保改革大体经历了职工医保试点探索、推进全民覆盖、全面实现城乡一体化、全面建设质量医保等四个主要阶段，体现了制度改革步步深化、政策体系逐步完善、体制机制不断创新的鲜明特点。在20多年的改革历程中，苏州社保部门在市委市政府的领导下，牢记初心和使命，“一件事情接着一件事情办、一年接着一年干”，其笃进不怠的改革节奏和创新精神得到诠释，人民群众获得感、幸福感、安全感不断增加。

1 改革试点阶段（1997年到2002年）：创新改革方略，党政机关率先参加社会医疗保险，同步实施计算机管理

试点初期，苏州首先将机关事业单位人员纳入参保范围。这是改革方略的创新。因为在当时，人们对为什么要改革、建立社会医疗保险制度的好处还缺乏了解，甚至对公费、劳保医疗制度还存在留恋之情。党政机关率先改革，抓住了改革的“牛鼻子”，收到了“政府领导改革先从自身改起”和“牵一发动全身”的示范引领效应。到2000年底，全市全面实施职工医保制度改革，并相继将自谋职业人员、个体工商户及其雇工、小集体退职退养人员等纳入职工医保覆盖范围。到2002年7月，全市所有用人单位全部纳入城镇职工医保覆盖范围。

与制度改革试点同步，苏州开始对零售药店和医疗机构实施定点管理和计算机管理。给参保人员发放医保卡，在“两定”单位进行划卡购药看病。

通过5年试点探索，苏州确立了基本医疗保险制度的基本框架、运行方式，为以后可持续发展打下了坚实基础。

2 全民覆盖阶段（2003年到2007年）：2007年，实现城乡各类人群基本医保全覆盖，走在全国前列

在建立职工基本医疗保险制度的基础上，苏州医保改革向城乡非就业人口延伸。2003年5月，市政府出台《苏州市户籍准入登记暂行办法》（苏府〔2003〕67号），改革户籍制度，取消农业户口、非农业户口，统称“居民户口”，为城乡居民平等参加基本医疗保险扫清了户籍制度障碍。

从此，覆盖城乡全体居民的基本医疗保险制度改革进入快车道：2003年5月，根据市政府户籍改革要求，对《苏州市农村合作医疗保险管理办法》作了修订完善。2005年4月1日起，实施《苏州市征地保养人员基本医疗保险实施办法》。2005年10月1日起实施《苏州市区六十年代精减退职人员基本医疗保险办法》。2006年1月1日起实施《苏州市少年儿童住院大病医疗保险试行办法》、4月1日起实施《苏州市市区居民医疗保险试行办法》，将医疗保险覆盖范围由城镇职工扩大到城乡所有非就业人群。

2007年10月,市政府出台《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（苏州市人民政府令第102号）, 以地方行政规章形式，确保全体社会成员的基本医疗需求，并提出“各统筹地区应当建立居民医疗保险制度，积极推进新型农村合作医疗制度向居民医疗保险制度过渡”。至此，苏州实现了各类人群社会医疗保险制度全覆盖，走在全国前列。目前，苏州全市户籍人口691万，2017年末全市社会医疗保险参保人数963.9万人，覆盖率99%以上。其中，参加职工医疗保险688.3万人、城乡居民医疗保险275.6万人。

3 全面实现城乡医疗保障一体化阶段（2008年到2012年）：2008年首创医疗保险与医疗救助一体化管理，2012年实现城乡居民医保并轨

从2008年起，苏州市整合原分散在民政、人社、卫生、残联和总工会等部门的医疗救助资源，在全国首创了由社保部门实施社会医疗保险和社会医疗救助一体化管理、无缝衔接的新机制。对参加职工医保、城乡居民医保制度之一的所有参保人员，均按同一标准认定救助对象，按同一救助程序、同一救助方式，享受同一标准的医疗救助待遇。

2009年4月，市政府印发《苏州市城乡一体化发展综合配套改革就业和社会保障实施意见》，提出统筹城乡医疗保障的工作目标，即统一城镇职工基本医疗保险制度，在全市实现职工医保覆盖范围、保障项目、待遇标准、医疗救助和管理制度的“五统一”。全面实施城乡居民基本医疗保险制度，逐步完成新型农村合作医疗制度与社会医疗保险制度的衔接。2012年，全市实现了城乡居民医疗保险制度并轨（同年还实现城乡最低生活保障、城乡基本养老保险并轨，史称“三大并轨”），构建起城乡一体化的医保管理服务体系。而且，城乡居民医保与城镇职工医保实现制度贯通，居民可以自愿参加职工医保。

4 全面建设质量医保阶段（2013年至今）：以建设“四更医保”为目标，坚持守正创新的改革发展主线不动摇

以全面建成更加公平、更可持续、更加成熟、更加定型的“四更医保”为质量目标，笃守正道、勇于创新。

4.1 坚持依法施保

根据《中华人民共和国社会保险法》的规定，及时修订《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（苏州市人民政府第102号令），于2016年出台新的《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（市人民政府第138号令），以地方规章形式明确了医疗保险各项政策，为保障参保人员基本医疗需求提供了政策依据。

4.2 坚持“保基本”

按照保基本、可持续的基本原则，建立基本医疗保险待遇和筹资标准调整机制，确保二者之间的平衡运行。筹资方面，坚持“四条原则”：一是与本市经济发展水平相适应的原则；二是与用人单位、财政、个人等各方面承受能力相适应的原则；三是确保参保人员基本医疗需求的原则；四是坚持医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的科学原则。依据“四条原则”，每年合理调整筹资标准，保证基金可持续运行。2018年，苏州市职工医保缴费标准为：用人单位为工资总额的9%、职工个人为本人工资收入的2%。居民医保筹资总额为900元，其中财政补助580元、个人缴纳320元。一至六级残疾军人和离休干部筹资标准分别为3.5万元/年、14万元/年。按照上述筹资标准，2018年苏州市职工医保筹资约250.8亿元，支付198.1亿元；居民医保筹资约34亿元，支付约34亿元。全市职工医保和居民医保均实现收支平衡，略有结余。实际上，苏州医保20多年来一直按“四条原则”筹集基金，一直保持收支平衡、略有结余运行状态，在实现可持续的同时，满足了参保人员基本医疗需求。

待遇方面，每年根据筹资情况进行适当调整，包括调整地方补充医疗保险统筹基金（门诊统筹）结付限额。2018年度，职工医保退休人员个人账户记入标准调整为：不满70周岁1300元，70周岁以上1500元，建国前老工人1750元。2018年度职工个人账户用完后发生的门诊医疗费用，在职职工累计自负600元后、4000元以内的，由地方补充医疗保险统筹基金按60%的比例结付，退休人员累计自负400元后、4800元以内的，由地方补充医疗保险统筹基金70%的比例结付；参保职工在基层医疗机构（包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、门诊部、诊所、卫生所等）就医的，结付比例分别提高至在职80%、退休90%。2016年增加了重性精神病门诊特定项目，提高了老年性白内障和家庭病床门诊特定项目标准。这些调整，既有待遇水平的适度提高，更有保障范围和结构的合理调整，使制度向着更加公平可持续的目标迈进。

4.3 坚持定点管理

按照国家关于医疗、医药服务机构协议管理要求，社保经办机构及时开展“两定”机构医疗保险定点工作，每年及时受理定点申请，通过第三方评估纳入定点协议管理，为参保人员就近、方便享受医疗、医药服务创造条件。积极贯彻落实国家和江苏省医疗保险新版药品目录工作要求，按规定纳入医疗保险报销范围，保证参保人员及时享受待遇。为进一步建立方便快捷的就医流程，减少参保人员现金流量，探索实施了医疗保险移动支付，参保人员就医时使用移动终端登陆在线支付应用程序，就可实现医疗费用医保结算。目前，全市共有“两定”机构3944家，其中医院311家，门诊部（诊所）444家、社区卫生服务机构1228家、零售药店1934家。职工和城乡居民医疗保险政策范围内住院报销比例分别达到90%、75%以上。苏州市区分别为91.38%、75.21%。基金总体收支有余，运行基本平稳。

4.4 完善大病保险

从10年前的2008年起，苏州逐步建立了年度医疗救助形式的大病保险政策，对一个自然年度累计自负费用较大的参保人员进行补助。2017年，经过深入调研、反复测算和征求意见，市政府出台了《关于进一步完善苏州市大病保险制度的实施意见》（苏府办〔2017〕339号），将大病保险制度覆盖所有社会医疗保险参保人员，并在继续对大额自负医疗费用进行补助的基础上，将大额合规自费医疗费用列入补助范围。市人社部门会同有关部门制定出台了关于“大病保险合规自费药品目录”等配套文件，对大病保险的筹资、待遇发放、经办程序等作出了细化规定。同时按照“治疗必需、疗效确切、价格合理、无有效替代”的原则，组织药剂、临床专家评审，遴选确定了第一批大病保险合规自费药品目录。

从2018年1月1日起，苏州市新的大病保险政策正式实施。参保人员在一个自然年度内基本医疗保险按规定支付后，个人负担的合规医疗费用超过一定额度的，由大病保险给予保障。根据基本医疗保险政策范围内的自负费用和政策范围外的自费费用性质的不同，分别设定起付和补偿标准。年度内自负费用累计达到6000元的，大病保险补偿800元，超过6000元不到20000元的部分，大病保险分费用区间按30%-40%的比例补偿；年度内自负费用和自费费用合计超过20000元的部分，大病保险根据费用区间按50%-80%的比例补偿；实时救助对象起付标准降至3000元，每区间补偿比例提高5%，即最高补偿比例可达85%。2018年上半年市区大病保险待遇享受人数为10548人，补偿金额4618万元，人均补偿4378.5元，补偿后个人现金负担率比普通人员低8.68个百分点。

4.5 完善医疗救助政策,助力精准扶贫

在完善大病保险办法的同时，对社会医疗救助办法进行了相应调整。市政府于2017年11月颁布《苏州市社会医疗救助办法（修订稿）》（苏府规字〔2017〕6号）。按照国家、省关于社会救助、精准扶贫的要求，扩大医疗救助对象范围，新增低保、低保边缘、残疾人、孤儿、困难群众等五类人群为保费补助、实时救助对象；将原自费医疗救助并入实时医疗救助，救助对象可直接在救助定点医疗机构实现“一站式”结付，无需个人垫付。

享受保费补助的五类人群参加城乡居民医疗保险时，个人免缴医疗保险费，由统筹地区财政全额补助。低保、低保边缘、孤儿、重点优抚对象等特困群众可享受就医中的实时救助：除享受基本医保待遇外，在救助定点医疗机构免收诊疗费；门诊自负费用一个结算年度内在2000元限额内救助85%，其中经批准享受器官移植后抗排异、恶性肿瘤放化疗和尿毒症透析门特待遇的人员不受限额限制，门诊自负费用可分别救助85%、90%、95%；住院起付标准内全额救助，其他住院自负部分按85%的比例救助；居民医保参保人员超过年度支付上限的住院自负费用救助95%；符合大病保险目录的住院自费费用超过6000元的部分，根据费用区间可按70%-85%的比例救助，新认定人员自费部分可追溯补偿6个月。低收入人员可享受专项救助：低收入人员获得大病保险补偿后，其大病保险补偿金额占其自负费用之比不足 75%的，由社会医疗救助资金补足至自负费用的75%。实现了对低收入等困难人群全方位救助保障，国家和省精准扶贫要求得到落实。2008年上半年市区共有8291人享受保费补助，保费减免金额达209.3万元，8874名实时救助对象救助基金支付1607万元，个人自负率仅为3.15%，救助对象就医负担明显减轻。

4.6 创新监管机制

在多年的实践中，苏州建立起较为完善的监管制度形成“六个结合”，即“随机抽查与定向稽查相结合、一般稽查与重点稽查相结合、信息调阅与明察暗访相结合、内部审核与外部审核相结合、常规检查与专项检查相结合、日常考核与年终考核相结合”；建立起医疗保险定点三层准入机制、定点单位动态分级管理机制、 管理政策调整机制、欺诈骗保行为查处机制、医保违规行为处理和举报奖励机制、定点医疗机构费用分析预警机制。

为提高监管能力和效率，2012年创新监管手段，在全国率先实施“远程电子监控系统”，2013年实施“苏州市区医疗保险费用实时智能监管系统”，2014年实施“参保人就医管理”。通过与定点单位的良性互动，规范医疗行为，从医疗费用发生的源头把控医保基金流向，将医保监管从定点单位向医保医师延伸，将医保管理从重视定点数量向综合治理转变，从单部门操作向多部门协作转变，从定性式向标准化、效能化、数字化、精细化转变，进一步完善“全面、实时、沟通、公平”的苏州医保监管模式。