不同术式治疗精索静脉曲张对患者精液质量及配偶受孕率的影响

朱要辉，张涛，熊建荣，郭灿琮

（平煤神马医疗集团总医院 泌尿外科二区，河南 平顶山 467000）

临床男性疾病中，精索静脉曲张比较常见，好发于壮年群体中，容易导致不孕不育的出现。近年来，业内对于精索静脉曲张的治疗逐渐增多，其中研究方向主要是该疾病的治疗方面，手术治疗作为精索静脉曲张的主要治疗手段之一，已经得到了业内的广泛认可。从目前临床手术治疗精索静脉曲张的现状来看，手术方式的选择多种多样，如精索静脉高位结扎术、腹股沟外环下方显微镜精索静脉结扎术、经腹股沟显微镜精索静脉结扎术及腹腔镜精索静脉结扎术等，不同的手术方式取得的效果存在一定的差异，针对不同的患者应当合理选择手术方案。为了对精索静脉曲张各手术治疗方式更加了解，本研究将对本院2015 年1月‐2017年10月收治的行手术治疗的260例精索静脉曲张患者进行研究，分析不同手术的治疗效果，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年1月‐2017年10月本院手术治疗的精索静脉曲张患者中，选择其中的260 例作为研究对象，随机分为1～4组，每组各65例。第1组：年龄最大45岁，最小24岁，平均（32.1±0.4） 岁；已婚41例，未婚24例。第2组：年龄最大43 岁，最小23岁，平均（32.7±0.5） 岁；已婚40例，未婚25例。第3组：年龄最大42岁，最小24 岁，平均（31.9±0.3）岁；已婚43例，未婚22例。第4组：年龄最大43岁，最小25岁，平均（32.5±0.6） 岁；已39例，未婚26例。4 组均经医院伦理委员会批准，自愿参与并签署知情同意书，上述各项基本资料对比差异均无统计学意义（P ＞0.05），有可比性。

1.2 方法

第1组：行蛛网膜下腔麻醉（腰麻）联合连续硬脊膜外阻滞麻醉，平卧位。切口的选择位置为腹股沟韧带上方约2 cm，并且髂前上棘与耻骨结节的中点处，选择斜切的方式，作一尺寸约4 cm的切口，注意保持和腹股沟韧带平行。皮肤组织切开之后，将腹内斜肌、腹横肌、筋膜拨开，使得左精索静脉分离，之后再行高位结扎，全面检查无异常后逐层关闭缝合。

第2组：与第1组同麻醉和卧位方式。沿着腹股沟外环下阴囊的外上方斜切长约3 cm的切口，皮肤及皮下组织切开之后，将精索提起并挤出睾丸。借助显微镜，将精索内外的筋膜切开，使得输精管、睾丸动脉、淋巴管分离开来，同时精索静脉、提睾肌静脉也要分离，结扎处理后，全面检查无异常后逐层关闭缝合。

第3组：与第1组和第2组相同的麻醉和卧位方式。切口切开方式沿着腹股沟斜切，尺寸约4 cm。切开皮肤及皮下组织，将精索提出，挤出睾丸，利用显微镜找出精索静脉，缝合切口。

第4组：麻醉方式和卧位方式分别为气管插管全身麻醉、平卧位。切口选择为脐带左侧约1 cm的位置，皮肤及皮下组织切开之后，用指尖将腹直肌分开，将10 mm的套管针小心放入进入，注入二氧化碳（借助气腹机），放置腹腔镜，取耻骨上2 cm和脐带下0.5 cm位置将皮肤切开，5 mm的套管针通过切口放入，钝性分离钳分离两侧腹膜，找到精索静脉并结扎处理，将外间隙中的二氧化碳排出，缝合切口。

1.3 观察指标

观察4组的各项手术治疗指标，包括手术时间、住院时间、精液质量（术前和术后）并进行对比；随访记录症状改善、并发症、复发情况以及配偶受孕情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对所得数据进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，计量资料组间比较采用t检验；计数资料以百分比（%）表示，计数资料组间比较采用χ2检验。P ＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 4组手术时间和住院时间比较

第1组手术时间和住院时间分别为（35.41±5.78） min、（5.03±1.82）d；第 2组手术时间和住院时间分别为（45.17±6.48）min、（3.23±1.54） d；第3组手术时间和住院时间分别为（48.35±7.23） min、（3.47±1.61）d； 第 4组手术时间和住院时间分别为（39.09±6.08）min、（4.35±1.74）d。第2～4组的手术时间与第1组相比，均要更长（P ＜0.05），且住院时间均要更短（P ＞0.05），而第2～4组在手术时间和住院时间上差异无统计学意义（P ＞0.05）。

2.2 4组精液质量改善情况比较

手术实施之前，4组的精液质量差异无统计学意义（P ＞0.05）；手术实施之后，4组精液质量与术前相比均有明显变化（P ＜0.05），并且第2组在精液活力方面的改善幅度明显大于其他3组（P ＜0.05）。见表1。

表1 4组精液质量改善情况比较 （±s）

表1 4组精液质量改善情况比较 （±s）

注：1）术前 4组比较，P ＞0.05；2）与术前比较，P ＜0.05；3）术后4组比较，P ＞0.05；4）与其他 3组术后精液活力比较，P ＜0.05。

组别 例数 密度/(×106/ml) 活力/% 畸形/%术前 术后 术前 术后 术前 术后第 1 组 65 38.47±2.121） 51.78±5.642）3） 17.93±3.121） 56.32±5.712） 50.52±4.811） 22.31±2.082）3）第2组 65 38.52±2.03 52.07±5.37 18.24±3.04 71.23±5.894） 51.06±4.25 22.43±2.23第 3 组 65 39.01±2.45 51.93±5.72 17.89±2.92 57.26±5.23 50.89±4.65 22.32±2.12第 4 组 65 38.91±2.26 51.85±5.86 18.05±2.89 57.03±5.42 50.76±4.83 22.34±2.15

2.3 4组配偶受孕率比较分析

术后3个月，4组配偶受孕率差异无统计学意义（P ＞0.05）；术后6个月和术后12个月，第2 组的受孕率最高，与其他3组差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 4组配偶受孕率比较分析 例（%）

2.4 4组术后并发症（复发率）比较

第1组术后并发症发生率为10.8%（7/65），第2组术后并发症发生率为3.1%（2/65），第3组术后并发症发生率为13.8%（9/65），第4组术后并发症发生率为10.8%（7/65），第2组与其他3组相比明显更低（P ＜0.05）。

3 讨论

精索静脉曲张是一种常见的男性疾病，是男性不孕的主要诱发因素之一。从现阶段临床医学对精索静脉曲张的研究现状来看，对于其发病机制并不非常明确[1]。精索静脉曲张发生后，患者精索静脉回流出现不同程度障碍，血流的流通受到阻碍，致使局部温度出现明显升高，生精上皮随之受到一定的损伤，精子的质量受到影响[2]。由于精索静脉曲张对于男性患者的生理和心理打击非常大，为了及早改善患者的生理和心理健康状况，必须及时采取相应手段加以治疗，以促进患者健康恢复。

目前，临床对于精索静脉曲张的治疗中，既有非手术治疗，又有手术治疗，而手术治疗的水平在近年来得到大幅度的提升，在治疗精索静脉曲张时的有效性也得到明显的提升。大量的临床实践也表明，对于精索静脉曲张的治疗，手术治疗的方式根治的可能性更大，效果更有效[3]。相关数据报道显示，将近2/3以上的精索静脉曲张患者通过手术治疗的方式，精子的密度、活力及畸形等状况得到明显改善，且复发率保持在较低的水平[4]。

精索静脉高位结扎术、腹股沟外环下方显微镜精索静脉结扎术、经腹股沟显微镜精索静脉结扎术以及腹腔镜精索静脉结扎术是4种比较常见的用于治疗精索静脉曲张的手术方式[5-6]。高位结扎术出现的时间比较早，应用的成熟度也更高，但是短期内复发率比较高。腹腔镜手术情况下，切口比较小，给予患者的创伤较小，术后更加容易愈合[7]。借助显微镜进行手术操作，在近些年来得到快速的发展，利用显微镜实施结扎手术，能够精准识别精索静脉，提升手术的有效性，并且引发的复发率比较低[8]。

腹股沟管精索静脉结扎术曾在大部分医院应用，对改善症状以及治疗精索静脉曲张引起的不育有一定的效果，但由于其结扎部位距离阴囊近，静脉分支多，结扎很难完全，复发率高，且腹股沟区精索静脉结扎术须分离提睾肌，易损伤提睾肌动脉以及输精管动脉，分离中如损伤睾丸动脉，极易引起睾丸萎缩，且并发症发生率高[9]。腹腔镜下精索静脉高位结扎术具有创伤小、恢复快及效果好的优点，而且可以同时处理双侧，缺点在于结扎平面也在内环口以上，难以处理精索外静脉，术后复发率可高达6%～15%，而且手术在腹腔内操作，可对肠道造成干扰，另外由于特殊耗材的使用使患者住院费用相对较高[10]。显微镜下精索静脉结扎术不仅具有创伤小、恢复快及效果好的优点，而且术后并发症发生率最低，复发率最低，精液质量改善显著，自然怀孕率较高，另外手术可在局麻下施行，麻醉风险小，住院费用较低。本文研究显示，在手术时间和住院时间方面，第2～4 组要优于第1组（P ＜0.05）；在精液质量方面，第2组的精液活力要优于其他3组（P ＜0.05）；在配偶受孕率方面；第2组要比其他3组更高（P ＜0.05）；在复发率方面，第2组要比其他3 组更低（P ＜0.05）。这在一定程度上说明显微镜下精索静脉结扎术取得的效果更佳。

综上所述，4种手术治疗应用在精索静脉曲张的治疗中，效果均良好，但是综合考虑各种因素，腹股沟外环下方显微镜精索静脉结扎术相对其他手术方式而言效果更好。