阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征伴鼻阻患者经单纯鼻部手术治疗疗效观察

江政敏，王鑫霞，肖楚志

［广东省深圳市盐田区人民医院（集团） 耳鼻喉科，广东 深圳 518083］

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 （obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS）是指口咽、鼻咽部生理性狭窄造成睡眠过程中呼吸气流受限引起的严重打鼾、呼吸暂停、低通气状态及白天嗜睡等临床病征。如若合并鼻甲肥大、鼻炎及息肉等各种鼻腔狭窄或阻塞，通常需要手术处理[1]。以往的研究关于鼻腔解剖性狭窄导致的阻塞与患者夜间睡眠的关系结论尚未统一，单纯解除阻塞的鼻部手术改善OSAHS患者睡眠情况的研究较少，手术与睡眠体位的相关性尚不明确[2]。本次研究旨在探究单纯鼻部手术对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）伴鼻阻患者睡眠结构、质量、体位以及紊乱性睡眠呼吸状况的改善效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2016年3月‐2017年3月于本院行单纯鼻部手术治疗的OSAHS伴鼻阻患者60例作为研究对象。纳入标准：①根据《中华医学会阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南》的标准确诊为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者：有睡眠时打鼾、反复呼吸暂停及白天嗜睡等临床表现，行多导睡眠监测睡眠呼吸暂停和低通气指数≥5[3]；②有鼻腔狭窄的影像学依据；③于本院行单纯鼻部手术者。排除标准：①既往有口服镇静催眠药物史；②近2周有上呼吸道感染病史者，或者合并影响睡眠的其他疾病；③除鼻部手术外还接受过其他针对OSAHS的相关治疗者；④单纯肥胖性低通气综合征或者单纯性鼾症患者；⑤ 以中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征和多系统萎缩为主的患者。所有患者均知情并签署同意书，本次研究经院伦理委员会认证批准。男48例，女12例；年龄34～65岁，平均（44.1±8.7）岁。鼻甲肥厚40例（66.7%）；慢性鼻炎鼻窦炎34例（56.7%）；鼻中隔偏曲28例（46.7%） ；鼻息肉8例（13.3%）。轻度14例（23.3%），中度26例（43.3%），重度20例（33.3%）。

1.2 仪器和方法

1.2.1 单纯鼻部手术 所有患者在局部麻醉（局麻）下行单纯功能性鼻部手术，包括下鼻甲黏膜下切除术及鼻内镜下鼻中隔矫正与下鼻甲成形术、内镜下息肉摘除术及下鼻甲成形术。24～48 h后取出鼻内填充物，常规消毒、冲洗、换药。其中21 例（35.0%）慢性鼻炎伴下鼻甲肥厚患者接受下鼻甲黏膜下切除术；19例（31.7%）鼻甲肥厚伴中隔偏曲患者行鼻内镜下鼻中隔矫正、下鼻甲成形术；9例（15.0%）慢性鼻窦炎合并鼻中隔偏曲患者行内镜下鼻窦鼻中隔成形术；8例（13.3%）鼻息肉患者接受内镜下息肉摘除术；3例（5.0%）慢性肥厚性鼻炎患者行下鼻甲成形术。术后均按时取出填充物，无出血、感染等并发症。

1.2.2 多导睡眠监测 收集所有患者身高、体重、性别，计算体重指数［体重（kg）÷身高（m）2］，于手术1周后进行标准睡眠检测，内容包括气流、体位、呼吸运动、鼾音、血氧饱和度及心电脑电波。并通过红外线摄像机传至中心监测室，由两名经验丰富的医师观测并汇报，EMBLA S4500多导睡眠监测系统购自美国。

1.2.3 Epworth 嗜睡量表在医务人员指导下，由患者完成 Epworth 嗜睡量表（Epworth Sleeping Scale, ESS）自评，共8个问题，分为4个等级，0分为从不打瞌睡，1分为轻度可能，2分为中度可能，3分为非常可能，满分24分，分数越高，日间嗜睡程度越重[4]。

1.3 观察指标

分别于术前和术后3个月测定以下指标：ESS得分；一个睡眠周期的快速动眼睡眠（rapid eye movement, REM）时间和非快速动眼睡眠［（non-REM, NREM），N1、N2、N3、N4］时间；呼吸暂停低通气指数（Apnea-Hypopnea Index, AHI）即每小时睡眠时间内呼吸暂停加低通气的次数；最低血氧饱和度（lowest SaO2, LSaO2）；夜间鼾声时间所占比例；夜间侧卧位和平卧位时间所占比例；整夜休息时间（time in bed, TIB）；整夜睡眠时间（total sleep time, TST）；睡眠效率（sleep efficiency, SE）［SE，睡眠时间/（睡眠时间+难眠时间+睡眠期间的醒来时间）×100%］；觉醒指数（arousal index, ArI），即在Rechtschaffen和Kales国际睡眠分期任何一期睡眠电波的背景下，中央脑电图（electroencephalogram, EEG）C3/C4突然发生一过性变化。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件对本次研究所有数据进行整合处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计量资料组间比较采用t检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后患者睡眠结构比较

患者手术前、后体重指数（Body Mass Index,BMI）分别为（26.4±2.7）kg/m2和（26.1±3.1） kg/ m2，差异无统计学意义（t =0.89，P ＞0.05）。术后患者睡眠结构REM期较术前延长，N1期较术前缩短，差异有统计学意义（P ＜0.05），N2和N3、N4期与术前相比无明显变化，差异无统计学意义（P ＞0.05），见表1。

表1 手术前后患者睡眠结构比较 （±s, min）

表1 手术前后患者睡眠结构比较 （±s, min）

睡眠结构参数 例数 StageN1 StageN2 StageN3、N4 StageREM术前 60 28.9±11.4 55.9±17.4 1.2±1.9 15.3±8.8术后 60 25.4±13.5 53.6±12.3 1.5±2.1 18.4±6.7差值 3.3±0.1 2.4±0.2 -2.3±-1.1-3.1±-0.8 t值 5.02 3.48 3.28 5.62 P值 0.027 0.136 0.351 0.018

2.2 手术前后患者睡眠质量比较

单纯鼻部手术增加患者夜间休息时间（TIB）、夜间睡眠时间（TST）和睡眠效率（SE），降低觉醒指数（ArI）和日间嗜睡得分（ESS），以上参数与术前相比差异均有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

表2 手术前后患者睡眠质量比较 （±s）

表2 手术前后患者睡眠质量比较 （±s）

睡眠质量参数 例数 TIB/min TST/min SE/% ArI ESS/分术前 60 448.2±56.4 389.1±41.5 78.3±8.1 42.3±12.4 12.1±3.5术后 60 471.3±55.8 424.6±43.3 86.6±7.4 37.5±11.2 7.9±3.4差值 -23.3±-3.9 -35.2±-2.7 -7.2±-4.5 4.2±2.6 4.1±0.5 t值 10.34 10.23 12.73 6.24 10.15 P值 0.002 0.004 0.001 0.014 0.002

2.3 手术前后睡眠呼吸紊乱参数比较

术后患者夜间鼾声时间所占比例低于手术前，差异有统计学意义（P ＜0.05），术后呼吸暂停低通气指数（AHI）、最低血氧饱和度（LSaO2）及夜间体位较术前差异无统计学意义（P ＞0.05），见表3。

表3 手术前后睡眠呼吸紊乱参数比较 （±s）

表3 手术前后睡眠呼吸紊乱参数比较 （±s）

睡眠呼吸紊乱参数 例数 AHI 夜间侧卧位睡姿时间占比/%夜间平卧位睡姿时间占比/% 鼾声/% LSaO2/%术前 60 31.6±18.7 33.2±16.7 14.1±12.3 35.6±12.7 81.1±6.4术后 60 28.9±15.4 31.4±17.6 13.5±11.4 28.3±14.6 82.3±5.9差值 1.3±0.1 2.0±0.1 0.6±0.2 6.3±0.1 -1.2±-0.2 t值 1.33 1.67 1.12 4.42 1.93 P值 0.487 0.417 0.542 0.041 0.375

3 讨论

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是上气道阻塞或塌陷造成的夜间低通气或呼吸暂停时间超过10 s，伴有打鼾、睡眠结构紊乱及日间嗜睡综合征。随着生活水平和饮食结构的改变，OSAHS发病率逐年升高，据统计，人群中50%绝经后妇女合并不同程度打鼾及夜间低通气，老年男性比例可达60%。OSAHS的发病与肥胖、代谢综合征相关[5]。

鼻部结构异常引起的鼻阻是OSAHS的独立性危险因素，鼻腔阻力增加将导致一系列病理生理变化，增加上气道负压导致咽腔塌陷。鼻腔有效通气量减少使鼻腔传入反射减少，引起上气道扩张肌肌张力降低，形成张口呼吸；导致舌骨移位促使下咽气道不稳定性的存在，鼻阻致使患者夜间正常气流通道改变，同时由于鼻腔转换为口腔，而失去了鼻腔通气特有的气道湿化功能[6]。长期口腔通气使口咽部黏膜纤毛破坏、下咽腔缩小、 咽壁塌陷，从而增加通气阻力，进一步减少肺通气量，夜间入睡后呼吸中枢敏感性降低，咽部肌肉收缩功能减弱，加上上气道原本的解剖狭窄使呼吸阻力持续增加，直至超过口咽壁所能承受的“临界压力”时，膈肌等吸气肌力量反超呼气肌，引起呼吸暂停，当血二氧化碳分压（PCO2）超过一定水平后刺激呼吸中枢方可恢复呼吸。脑内呼吸中枢受刺激后可进一步发放神经冲动引起睡眠结构紊乱和睡眠呼吸紊乱[7]。单纯鼻部手术是传统的解除鼻阻解剖因素的手术方法，可通过扩张鼻腔有效改善鼻腔通气容积，解除OSAHS的独立性致病因素[8]。既往研究中有关单纯鼻阻手术对OSAHS患者睡眠情况的影响报道较少，Choi[9]通过对45例OSAHS伴鼻阻患者的观察性研究发现，单纯鼻部手术可延长患者夜间REM睡眠时间。国内学者杨红丽等[10]的研究表明，鼻腔扩容术可部分改善患者睡眠质量。

本次研究证实，单纯鼻部手术延长OSAHS患者夜间睡眠时间，加快入睡时间，改善睡眠效率，不但改善睡眠结构，还降低觉醒指数和日间嗜睡程度。单纯鼻部手术提高患者睡眠质量并一定程度改善患者睡眠结构，SE被认为是反应睡眠质量的重要的指标和受干扰程度的代表性指标[11]，该指标的定义是实际的睡眠时间和在床上休息时间的比值，即为TST︰TIB的比值。在本次研究结果中发现该指标得到一定的改善，说明睡眠质量得到一定程度的改善。并且睡眠的受干扰程度出现一定程度的降低[12]。推测原因如下：①使口咽通气转换为鼻咽通气，增加通气量，恢复正常的睡眠通气方式；②打破口咽气道塌陷-吸气肌占优势-呼吸暂停-PCO2升高-兴奋呼吸中枢的循环模式，从根本上防治睡眠结构异常；③夜间睡眠质量提升改善患者心理状态提高入睡速度[13]。此外，本研究还发现，单纯鼻部手术对患者睡眠呼吸紊乱情况无明显影响，除了打鼾时间所占比例较前降低外，呼吸暂停通气指数和最低血氧饱和度均未见明显改善。然而胡海文等[14]研究显示，单纯鼻部手术可改善睡眠低通气状态，可能与术后随访时间不同有关，在一定程度上会对随访结果造成一定的影响。国内外单纯鼻部手术对睡眠体位的影响研究甚少，本次研究结果显示，手术前后患者睡眠体位无明显变化，睡眠体位的变化是直接反应OSAHS患者呼吸通气的一个直观肢体性指标，推测单纯鼻部手术对睡眠体位无影响可能也是无法改善通气情况的原因之一[15]。

综上得出结论：单纯鼻部手术可改善患者睡眠结构和睡眠质量，减少夜间打鼾，对睡眠体位、呼吸暂停和低通气无改善作用。