防范工伤保险基金欺诈的思考

（福建省漳州市芗城区社会劳动保险管理中心 漳州 363000）

随着工伤保险事业的快速发展，覆盖人群迅速增加，基金收支规模不断扩大，待遇水平稳步提高，有效地保障了工伤职工的合法权益，促进了社会的和谐稳定。与此同时，一些不法分子骗取工伤保险待遇、侵占工伤保险基金的现象时有发生。工伤保险基金安全受到威胁，防欺诈工作形势严峻。笔者结合基层社保经办工作实际，探讨工伤保险欺诈常见行为、发生的原因并提出意见和建议。

1 工伤保险中常见的欺诈行为

1.1 少报、瞒报、漏报缴费基数

一些用人单位编造各种理由少报、瞒报、漏报缴费基数，少缴工伤保险费。一方面，少报缴费基数导致参保人员待遇降低，侵害了参保人员的利益，由此引起的劳动争议案件增多；另一方面，少报缴费基数，少缴工伤保险费，也导致了工伤保险基金的流失。

1.2 非参保人员冒名顶替参保人员

一些用人单位没有全员参保，一旦有未参保人员发生工伤，未参保人员就冒充已参保人员的名字到医疗机构进行救治，并以参保人员名字申报工伤，骗取工伤保险待遇。

1.3 用人单位在工伤事故时间上造假

有的职工发生工伤事故时未参保，发生工伤后，用人单位立即为其参保，并在申报工伤时造假，将工伤事故时间故意移至参保后，骗取工伤保险待遇。

1.4 医疗机构弄虚作假，医疗费用虚高

医疗机构单方面或者与用人单位、参保职工“合谋”违法违规骗取工伤保险基金的现象不时出现。采取的方式主要有：将无需住院的患者收治入院治疗或延长住院时间；重复检查，超剂量、超范围地使用药品；不合理收费，包括套项目收费、超标准收费、搭车收费及分解收费等，造成医疗费用虚高。

2 开展工伤保险防欺诈的探索

福建省漳州市芗城区社会劳动保险管理中心（以下简称芗城区社保中心）在工伤保险防欺诈方面进行积极探索，取得了较好成效。

2.1 核实缴费基数防止少缴漏缴

芗城区社保中心针对部分用人单位存在的不按实际工资总额缴纳工伤保险基金的问题，深入用人单位核查，对工伤事故发生率较高的用人单位逐一审核，核对职工花名册、工资表，按实际工资发放总额确定缴费基数，防止用人单位漏报、少报，敦促用人单位按时足额缴纳。通过加大基金核查力度，做到应收尽收。

2.2 核实身份防止冒名顶替

芗城区社保中心在审核工伤职工待遇申请时，要求每位工伤职工须本人携带身份证原件前来社保中心确认身份。对伤情较重或行动不便的工伤职工，派人前往治疗医院或居住地上门核对，以防止用人单位采用冒名顶替的方式骗取工伤保险基金。

2.3 核实参保时间防止保外人员骗保

芗城区社保中心工作人员接到用人单位工伤、工亡事故报告后，立即查询确认工伤、工亡人员是否属参保对象，以及确切的参保时间。一旦发现用人单位刚刚申报参保增员，隔天或不久即发生工伤的现象，社保中心工作人员就到用人单位调查或到医院查阅病历、查阅入院检验化验时间，认真核实工伤、工亡发生的准确时间。如某家具有限公司在职工张某工伤时间上动手脚，芗城区社保中心接到工伤报告后即到张某就诊的医院调查核实，结果从其住院的检验报告电脑记录中查出张某的入院时间早于参保时间，防止了用人单位利用时间差把未参保人员列为参保人员骗取工伤保险待遇行为的发生。

2.4 核实伤情防止虚报多领

在待遇审核时，芗城区社保中心对每个工伤职工的医疗费用清单与实际伤情是否相符的情况，都认真仔细地核对，防止医院小伤大治、重复收费和造假收费。如血管移植手术一般要在伤者本人身上伤口以外的部位截取血管，都会留下痕迹。核查伤情时，一旦发现伤者身上没有截取血管的疤痕，便可以断定医院没有施行这项手术。例如，漳州某制罐有限公司到芗城区社保中心报销工伤职工韩某的医疗费用时，其医疗费用清单有血管移植费900元，但在核查韩某的伤情时，工作人员只看到他左手小拇指末节有指腹伤弥合痕迹，却没有发现其它部位有截取血管的疤痕。经询问伤者本人，也确认医院没有施行这项手术。因此，芗城区社保中心当即扣除这项报销费用。对一些有疑问或较难辨别的治疗及用药费用，芗城区社保中心主动请教其它医院的专家或漳州市医保中心帮助作出专业判断，防止工伤保险费用不合理支出。与此同时，核实费用防止搭车报销。有的单位和工伤职工存有“工伤保险的钱不花白不花”的思想，与医疗机构配合，出现小伤大治、轻伤住院等现象。有的人还借工伤治疗名义，领取其它疾病的用药，想“混水摸鱼，搭车报销”。因此，对每一份报销凭据，芗城区社保中心都严格按工伤药品目录、剂量及对应症逐笔审核，对治疗工伤伤情以外的医疗费用全部给予剔除，并对每一起工伤事故单独建档备查。通过核查伤情、核实费用，剔除不合理用药和不合理医疗项目，有效遏制了骗取工伤保险基金的行为，确保了工伤保险基金安全。

3 发生工伤保险欺诈行为的原因分析

3.1 工伤保险工作环节多，容易发生欺诈行为

工伤保险工作涉及用人单位参保缴费、工伤认定、劳动能力鉴定、工伤医疗及辅助器具配置、待遇审核支付等多个环节。相应地涉及用人单位、人力资源和社会保障部门、劳动能力鉴定委员会及办事机构、工伤保险定点医疗（康复）机构、辅助器具配置机构、职业病诊断机构、工伤保险经办机构（社保机构）、工伤职工及其供养亲属等。工作环节多、涉及单位多、参与人员多。在每一个环节，工伤保险欺诈行为都有可能发生。

3.2 业务系统问题和不同部门监管使工伤保险存有选择性参保和缴费基数不同等漏洞

目前福建省企业职工基本养老保险、工伤保险两套业务系统平行运行，没有交集，让用人单位存有选择性参保及缴费基数不同的可乘之机。另外，养老保险缴费申报由税务部门管理，社保经办机构负责工伤保险缴费申报，不同机构不同管理办法，无法有效确保所有用人单位全员参保和按时足额缴费。

3.3 社保经办机构缺乏医疗专业人员，对医疗环节欺诈难以实施有效监管

工伤医疗费用项目繁多，医疗行为专业性强，需有医疗专业人员做出专业判断并审核把关，但目前基层社保经办机构普遍没有配备医疗专业的工作人员，多数存在着“外行”监督“内行”的现象，使得医疗环节欺诈行为容易发生。

3.4 对欺诈行为惩罚措施不力，震慑力不足

社会保险法第八十八条明确规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。2014年4月，全国人大常委会明确“骗保入刑”，但在骗保人员看来，败露了也不过是退还基金，只要没被发现就赚了。由于刑事制裁不力，违法成本过低，骗保欺诈现象难以有效遏制。

4 强化防欺诈工作的建议

针对工伤保险领域种种骗保欺诈行为，必须加强工伤保险工作各个环节的管理，加大工伤保险领域反欺诈力度，确保工伤保险基金安全完整。

4.1 加强宣传，强化内控管理

一是要通过宣传，让用人单位真正认识到参加工伤保险的好处，使职工充分了解工伤保险的作用，促进单位和职工参保缴费的积极性和主动性。二是要把社会保险法相关规定与刑法解释宣传工作结合起来，针对不同对象，采用多种方式，因地制宜，把维护工伤保险基金安全的重要性、骗取工伤保险基金的危害及法律责任的宣传工作送到单位、社区，增强全社会学法、懂法、守法的自觉性。三是要把对外宣传和对内开展法律学习教育结合起来，教育涉及工伤保险各个环节的干部职工牢固树立法律意识，遵纪守法，廉洁奉公。在此基础上，强化内控管理机制，建立岗位权责分明、相互制约的机制，消除内部控制中的盲点，形成科学合理的内部控制机制，形成寓内控于业务流程、寓内控于信息系统的内部控制体系，杜绝各类职务犯罪行为的发生。

4.2 积极与税务部门沟通协调，强化对用人单位监督稽核

在目前养老保险、工伤保险两个业务系统不兼容的情况下，社保经办机构要加强对用人单位的参保人数和缴费基数的数据信息比对，积极与税务部门沟通配合，同步做好养老、工伤保险的参保缴费工作。与此同时，严格执行社会保险法、《社会保险费征缴暂行条例》等法律法规，加强对用人单位的参保人数和缴纳工伤保险费的稽核力度，防止少报、漏报参保人数和缴费基数，确保应保尽保、应收尽收。

4.3 加强工伤保险经办队伍建设，强化对医疗机构的管理和监督

一是在新增社保经办机构人员时，要有意识地配备医疗专业人员，并加强对现有工伤保险经办人员的业务培训，提高其专业素质。二是加强对医疗机构的管理和监督。建立健全工伤定点医疗机构管理和考核处罚制度，加强对定点工伤医疗机构的检查监督。

4.4 加强惩治力度，提高“骗保入刑”的震慑力

对于严重的欺诈行为，必须祭起刑事制裁的利剑。《全国人民代表大会常务委员会关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》明确了以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。因此，要加大对以欺诈、伪造证明材料等手段骗取工伤保险待遇，贪污挪用工伤保险基金等违法违规行为的查处力度，并注意收集整理相关案例，以案说法，提高宣传效果。如2016年，湖南长沙加大对欺诈工伤保险基金的查处力度，7名涉案人员被批准逮捕。2017年1月，湖南长沙人社部门又查处工伤保险事故申报造假案件10起，并通过报纸、网络等新闻媒体对被查处的工伤保险骗保案件进行通报，有力地打击工伤保险骗保欺诈行为，发挥了强有力的震慑作用。

4.5 建立健全监督体系，筑牢工伤保险基金防线

一是建立人社、审计、财政、税务等政府有关部门监督检查机制，共同实施对工伤保险基金征缴、支出、管理和运营各个环节的全过程监督。相互配合，相互监督，形成强有力的、统一的监督体系，确保基金安全完整。二是探索建立社会监督机制。通过聘请社会监督员、建立健全投诉、举报奖励机制，广泛地发动群众，让亿万双眼睛盯住工伤保险基金，使涉及工伤保险基金的违法犯罪行为时刻都在“照妖镜”“显微镜”照射之下，无所遁逃。要形成一个衔接得当，运转流畅，效率较高的监督体系，编织严密的反欺诈罗网，才能最大限度地维护工伤保险基金的安全，筑牢工伤保险基金防线，促进工伤保险制度可持续发展。