牢记医改初心 完善制度体系——纪念国发〔1998〕44号文件实施20周年

1998年国务院颁布了一个重要决定，即《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称国发〔1998〕44号文件），决定要求在全国普遍建立统一的城镇职工基本医疗保险制度，这是中国医疗保障制度改革历史上的重要里程碑。20年来的医疗保障制度改革已经取得了巨大成就。如果说过去二十年医改已经初步解决了“从无到有”的问题，进入继续深化改革的新时代，我们要把重点放在“从有到优”上，以更好满足人民群众对健康生活的需要。因此，回顾过去20年医改的历程，认真总结经验是非常必要的。

一、国发〔1998〕44号文件制定出台的背景

包括医疗保险改革在内的社会保障制度改革是作为我国经济体制改革中心任务的国有企业改革的配套改革措施起步的，所以今天的社会保障制度仍然可以明显地看到经济体制改革初期的痕迹和烙印。国发〔1998〕44号文件的重点主要有两个方面：即建立了单位和个人共同缴费的制度和实行社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度，这两个制度的产生主要受到三个方面的影响：一是经济体制改革的大环境。上世纪七十年代末的经济体制改革首先是从农村的土地包产到户开始的，农民家庭联产承包经营责任制的核心就是打破平均主义大锅饭，体现多劳多得；八十年代中期开始的以国有企业改革为中心的城市经济体制改革，借鉴了农村改革的基本经验，把承包制引入国企改革，当时比较时髦的口号是“破三铁”；当时的职工养老、医疗等保障项目都是由企业和单位负担的，改革企业办社会问题的思路就是“三方负担”，即将过去由企业承担的职工福利改为国家、企业、个人三方共同承担。经济体制改革要求社会保障制度进行相应的改革，也深刻地影响着社保改革的思路。二是我们对西方福利国家的批判以及新加坡公积金制度和智利社会保障私有化的影响。我们对一些西方国家从摇篮到坟墓的福利制度给予全盘否定并作为社会保障制度的反面教材加以批判。对新加坡的公积金制度赞赏有加。三是公费、劳保医疗由于制度本身存在的覆盖面小，财政、企业负担重，医疗资源浪费等问题而难以为继。可以说，养老、医疗等社会保障的基本制度模式就是在这种背景下产生的。1991年国务院下发了《关于企业职工养老保险制度改革的决定》明确规定，基本养老保险费由国家、企业、个人三方共同负担。1993年党的十四届三中全会出台了一个划时代的重要文件，即《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》，决定明确提出，城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合。1994年“两江试点”方案就是按照这个原则制定的。1995年国务院《关于深化企业职工养老保险制度改革的通知》和国发〔1998〕44号文件则是在全国范围确立了社会统筹与个人账户相结合的城镇职工养老、医疗保险制度模式。有了城镇职工基本养老、医疗保险制度的参照，后来的城乡居民养老、医疗改革也都采取了相近的制度模式。

二、发扬两江试点勇于改革探索的精神

今天我们在镇江召开纪念国发〔1998〕44号文件颁布20周年座谈会，就不能不提到“两江试点”。1994年，为了积极稳妥推进医疗保障制度改革，国务院签发《关于江苏省镇江市、江西省九江市职工医疗保障制度改革试点方案的批复》，作为国务院直接指导的医改试点工作在两个城市展开。在“两江试点”取得基本经验的基础上，1996年国务院又批转了国家体改委、财政部、劳动部和卫生部四部委联合制定的《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，试点范围扩大到十几个城市。可以肯定地说，没有“两江试点”就没有国发〔1998〕44号文件的出台。我当时兼任国务院医改办主持工作的常务副主任，作为早期的医改人全过程参与了“两江试点”和扩大试点的医改工作。我清楚地记得医改办的最后一项重要工作就是起草国发〔1998〕44号文件。1998年国务院机构改革，医改办的大部分同志调入新成立的劳动和社会保障部医疗保险司，我担任了第一任的医疗保险司司长。医疗保险司组建后的第一项工作就是宣传贯彻组织实施国发〔1998〕44号文件。回顾医改往事，感慨万分。二十多年在时代发展中不算长，但医疗保障事业发生了巨大而深刻的变化。二十多年对一代人来说也不算短，第一代医改人把一生献给了医改事业，他们勇于向旧观念、旧体制挑战，克服种种艰难困苦，经受了失败和教训的挫折，为建立中国特色的医疗保障制度探索了路子，积累了经验，他们中的许多人现在已经退休了，但他们对医改作出的贡献，将永远是中国医疗保障事业发展史上的重要篇章。

“两江试点”有很多经验可以总结，但我认为最根本的经验就是重视理论研究，勇于改革创新。我记得在“两江试点”和医改初期，从国家有关部门到地方从事医改工作的同志都非常重视医改的研究和改革探索。因为当时国内没有医改的专门研究机构，大专院校也没有医疗保险的专业，更没有医疗保险的专家，后来有的也都是半路出家的。所以研究的压力就都集中在从事医改的行政人员身上了。医疗保险制度在国内没有实施的经验，只能根据我国经济体制改革摸着石头过河的做法并学习借鉴国外医疗保险制度实施的经验教训，通过试点的方式逐步推进。大家虽然都是搞行政工作的，但大量的精力放在研究问题上，包括理论研究、制度研究、政策研究、管理研究等。从当时的国家领导人包括总理、副总理、国务委员到部长、司局长都直接参与研究。研究的方式多种多样，包括共同调研、讨论、辩论甚至吵架。我记得当时卫生部的蔡仁华司长、劳动部的焦凯平司长，财政部的孙志钧司长和我们体改委的同志，都特别善于学习和研究问题，我们在一起讨论研究医改的理论和政策问题时，常常就某个问题争执得面红耳赤，共同的事业把我们凝聚在一起，大家是工作中的同事，生活中的好朋友，我经常想起他们。如果当年说谁是医保专家，那就是他们。在这里，我还要特别地提起我们尊敬的王东进老部长，他从两江试点到今天，20多年如一日，一直辛勤地工作在医疗保险制度改革的第一线，他不仅是国家医疗保险行政管理的高级领导干部，更是医疗保险理论和实践研究领域的顶级专家，老部长善于学习精于研究的作风应该成为我们大家学习的楷模。地方省市工作的同志们也一样。在全国贯彻实施国发〔1998〕44号文件的初期，各省厅的分管厅长、处长，各地市分管医改的局长、科长和同志们多数在过去都没有接触过医疗和保险工作，但他们以对事业高度的责任心刻苦学习业务知识，深入研究医改政策，很快都成为医保工作的行家里手。没有他们的努力就没有医保的今天。

在20多年后的今天，各种医改、医保研究机构、大专院校从事医保教育和研究的力量大大加强，这为进一步深化医疗保障制度改革，实现医保制度的法制化和系统科学创造了更好的条件。但有些老同志也反映，现在研究问题的氛围弱化了，锐意改革创新的劲头也不那么足了。一些管理部门的同志认为改革已经到位了，守摊思想严重；有些研究机构热衷于应用领域的研究，不太愿意搞理论和制度的研究。这次座谈会的主题是“医保的初心与使命”，通过回顾我国二十多年医保制度改革的历程，总结经验并展望今后工作，这个题目选得好。在当前我国迈入新时代、决胜建成全面小康社会的关键时刻，我们应该继续发扬“两江试点”精神，不忘初心、牢记使命、加强研究、勇于探索、开拓创新。

三、尽快修改完善基本医疗保险的政策和法规

国发〔1998〕44号文件实施20年来，医疗保障制度改革取得了巨大成就。截止到2017年底，城镇职工和城乡居民基本医疗保险已经覆盖了13.5亿人，占世界人口六分之一的中国人民医疗保障问题得到基本解决，这是举世瞩目的成就。应该认识到，20多年的医疗保障制度改革虽然取得巨大成就，但距离一个成熟、完善的制度体系还很遥远，我们要继续发扬“两江试点”精神，加强医改的研究探索和制度创新，特别是要重视制度模式和政策问题的研究。在这里我简要提出两个大家关心的问题。

一是医疗保险个人账户。这个问题的讨论已经很久了，国务院有关部门也组织过专题研究，包括公开的和内部的，但是至今没有结论。应该充分肯定社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度实施20多年来对于保障全体国民的基本医疗，促进人民群众的健康发挥的重要作用。其中的个人账户制度的功劳也不能否认。如在制度建立初期通过个人缴费对于建立个人的自我保障意识有直接的作用。同时，个人账户对建立企业和职工参保的激励机制和对医疗费浪费的制约机制也发挥了重要作用。当然也应该看到，随着制度的深入实施，个人账户制度没有实现原本设想的功能，同时也暴露出一些缺陷和问题，例如医疗保险个人账户的积累作用不同于强制储蓄性质的养老保险个人账户，靠年轻时攒钱为年老时看病的理论是不成立的，因为得病不分年龄；再如，靠个人账户制度解决不了门诊医疗费用基本保障的问题；另外，个人账户没有互济性，有违保险的基本原则，所以有关国际组织从来都不承认个人账户属于社会保险范畴，事实上各地在个人账户的管理上也是五花八门，有些地方从开始就把个人账户资金发给了个人，很多地方个人账户管理形同虚设。那么，个人账户制度向何处去？有以下几种观点：第一是取消个人账户，个人缴费纳入统筹基金统一调剂使用，用于规定的门诊和住院医疗费用，但管理部门顾虑大，主要担心改革动作太大，怕影响现行制度正常运行，另外触动部分人群既得利益，担心造成社会影响；第二是弱化个人账户，如逐步取消统筹基金划入个人账户的资金，再进一步把个人缴费的一部分划入统筹基金等；第三是扩大个人账户的使用范围，消化个人账户的积累；第四是将个人账户直接转变为补充医疗保险。

二是大病医疗保险问题。目前各地之所以出现各种各样的大病医疗保险制度，其根本原因是长期以来对于什么是医疗保险的保基本一直有不同看法。一种观点认为，保基本就是保障支付绝大多数人的基本医疗费用，少数大病患者的大额医疗费用不能从基本医疗保险基金中支付，大额医疗费用通过商业医疗保险或其它途径解决，这也是当年制定44号文件时决策层的主流观点。另一种观点认为，基本医疗保险的保基本就是要保障生命的延续，不能让群众因为看不起病而失去生命。从这个意义上讲，医疗保险的保基本不同于养老、失业等保险项目，区别在于养老、失业等保险可以通过确定每位参保人的养老金和失业救济金作为保基本的标准，确保退休人员和失业人员的基本生活。医疗保险却无法测定一个确定的费用额作为保基本的标准，因为保障生命的延续因人因病而异，即便同样的疾病有的患者医疗费用只需要几百元，而有的则需要几千甚至几万。政府举办的社会保险不同于商业保险，我们不能因为参保患者治疗费用超过一定额度就撒手不管，也不应该规定某些疾病可以报销某些疾病不能报销。当然，也不能因此认为基本医疗就是要无限度地提供医疗保障。因此，基本医疗保险的保基本就体现在无论是对大病、小病，所提供的医疗服务应该是疾病治疗必需的、医疗技术可及的、经济上可承受的医疗服务项目，具体措施就是通过制定基本医疗保险的用药目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准等来对基本医疗服务进行规范。国发〔1998〕44号文件规定，门诊医疗费用由个人账户支付或自付，住院费用由统筹基金支付但要设定最高支付限额（以下简称封顶线），超过封顶线的医疗费用，基本医疗保险不予支付。这种以大病和小病、门诊和住院或病种划分以及设定封顶线的办法确定基本医疗保障的范围，虽然解决了大部分人群的一般疾病费用，却把那些最需要从国家举办的社会保险获得保障的少数大病患者隔离在外，使得这些参保人因病致贫、因病返贫时有发生，甚至因没钱看病失去生命。一些群众指责我们的制度是“小病不管，大病管不了”。由于基本医疗保险不保大病，这些年来大病患者难以支付医疗费用的问题日益凸显，在社会上反应强烈，党中央和国务院领导高度重视，要求尽快解决大病患者的医疗费。由于国家没有及时地修改完善国发〔1998〕44号文件的有关规定，各地只能自行另辟途径，有的地方从国家的基本医疗保险基金中划出一块交由商业医疗保险公司对超过封顶线的大病患者实施救助，一些理论和实践工作者认为这是拿着政府的钱让大病患者认企业的好，这种政府出钱企业买单的制度安排既非国家行为也非市场行为；有的地方是政府医保部门从自己管理的基本医疗保险统筹基金中划出一块单独建立大病保险基金，用于支付超过封顶线的大病患者的医疗费用，有人形容这是脱裤子放屁，白费手续。还有其他各种形式。结果就出现了目前各地不同形式、不同做法、不同待遇标准的各种大病保险制度。

根据社会保险的基本原则，大病保障理应是国家举办的基本医疗保险最基本的保障功能和义不容辞的责任。新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）和城镇居民基本医疗保险制度（以下简称城居保）建立之初，就明确提出保障的重点是大病。2003年《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号文件）中明确提出，“新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”。2007年《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）明确提出，“逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度”。城镇职工的基本医疗保险制度没有理由不包括大病保障。当然，评论任何制度和政策都不能脱离当时的实际。在医改当初，由于基本医疗保险的覆盖面小，统筹层次低，基金收缴困难，又缺乏医疗保险管理的经验，为了新制度的顺利起步和确保基金收支平衡，先确定一个有限的基金支付范围是可以理解的。随着基本医疗保险覆盖面的扩大，基金互济能力的提高，我们有能力使所有国民都获得基本的医疗保障，特别是大病患者。因此整合各类大病保险项目势在必行。党的十九大报告明确提出，要完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，按照这个改革要求精神，城镇职工的基本医疗保险和大病医疗保险也应该统一。因此，要研究整合目前国家和地方政府出台的属于社会保险性质的各类大病保险项目，把大病纳入基本医疗保险制度。可以考虑以下调整方式：一是取消统筹基金最高支付限额，将住院医疗费用和门诊大病医疗费用分段按比例报销，患者发生的政策范围内医疗费越多，报销的比例越大；二是也可以考虑设立个人自负医疗费的最高限额，充分体现对大病患者的照顾，实现“保险保风险，风险即大病”的医疗保障基本功能；三是要完善有关配套政策和检查监督措施，杜绝天价医疗、过度治疗等不当医疗服务行为，严惩恶意骗保等违法犯罪行为。

除了上述两个问题外，还有城乡居民医疗保险的福利化倾向、多层次医疗保障体系建设等问题也亟待加强研究。由于在理论和制度上研究不够，国家层面不能形成统一的认识，在一些重大政策问题上迟迟做不出决断，各地面临群众提出的现实紧迫问题必须马上解决，所以就各显神通，对当地的医疗保险制度和政策做了一些改革和调整，这是导致目前各地医保制度和政策碎片化的主要原因。各地政策不统一，待遇差距大，又带来一系列新的矛盾和问题。因此，我们要加强调研，加快修改基本医疗保险制度模式和有关政策，相应修改社会保险法，完善医疗保障制度体系。

二十年光阴弹指一挥间，中国的医疗保障制度改革才刚刚走过了嗷嗷待哺的婴儿时期和懵懵懂懂的少年时代，要进一步成长壮大必须要坚持深化改革。今年又恰逢改革开放40周年。我们要认真学习习近平总书记在广东视察调研时的讲话精神，不忘改革开放初心，认真总结改革开放40年成功经验，为开创新时代医疗保险事业，全面建成小康社会，实现中华民族伟大复兴而继续努力奋斗。

（注：本文是作者在2018年10月28日纪念国发〔1998〕44号文件实施20周年镇江座谈会上的讲话。）