建立三大机制理顺医保社会治理格局

□文/ 丁元竹

社会治理是指政府、社会和企业在一定共同价值基础上，根据规章制度处理社会事务、解决社会问题、化解社会矛盾和应对社会冲突。医疗保险的社会治理则是指参与医疗保险的利益相关者秉承法治、自治和德治原则，通过共同参与医疗保险政策的制定、征缴、管理、使用和监督等全过程治理活动。医疗保险在政策制定以及保险费的征缴、管理和使用过程中，通常会涉及到几方面利益相关者，包括政府及其管理部门、保险机构、缴费企业、缴费个人、监管机构、医疗机构、患者，等等。这些利益相关者之间的关系协调就是医疗保险的社会治理过程。

进一步说，医疗保险是一种社会关系模式，它是由上述利益相关者组成的一个社会关系网络和社会关系模式。

在这个网络中，医生是重要的参与者，在现行医疗体制下，医生和医疗机构的治疗会在考虑病人需要的同时，照顾自身的和医院的利益；保险机构也不可避免地会从自身利益出发来考虑如何使用保险；患者也会从自己的治疗角度来考虑如何充分利用保险。患者、医疗机构和保险机构这些最主要的利益相关者，都免不了会从自己利益最大化的方向来考虑使用医疗保险，并很有可能发生“公地悲剧”。

实际上，医疗保险基金的使用既是一个博弈过程，也是一个如何使用公共资源的过程。这其中体现了个人利益和公共利益之间的关系，以及如何确保这些资源能够得到更有效的利用。从这个意义上看，医疗保险基金的征缴、管理和使用也是一个利益关系的协调过程。

若想协调好各利益相关者在医疗保险中的社会治理，我们需要建立三个机制：一是法律机制（或称利益约束机制），要让所有的利益相关者都在法律的框架内缴纳和使用医疗保险，并确保医疗保险基金的安全。二是责任机制，每个利益主体和利益相关者都要承担起自己对社会的责任，以社会责任为准则，约束自己的行为。三是关系机制，在前述利益约束机制和责任机制下，各个利益主体之间的关系需得到进一步理顺，当医患关系进一步和谐，医院和保险公司的关系、保险公司和病人的关系都得到进一步理顺，形成一个合理的社会纽带，医疗保险共建共治共享的社会治理格局就会形成。

医疗保险社会治理的核心是人，关键在于做好对人的管理。实现医疗保险社会治理要发挥社会各方面作用，激发所有利益相关者的社会活力，努力做到“群众的事同群众多商量，大家的事人人参与”。社会治理就是要去维护基本秩序，激发各方活力，动员政府及其管理部门、保险机构、缴费企业、缴费个人、监管机构、医疗机构和参保人都去参与医疗保险的征缴、管理和使用过程，解决问题，化解矛盾。在这个意义上，医疗保险的社会治理与医疗保险是可以打通的，在深层次实现融合，并在日常生活中推动人民生活的改善。

从医疗保险基金治理的社会过程来说，就是要按照习近平总书记对社会治理的要求，坚持系统治理、依法治理、源头治理、综合施策的原则，从各个环节、各种关系处理好存在的问题。