我所经历的医疗保障制度改革

□文/ 张庆才

我于1990年开始从事医疗保障工作，经历了公费医疗和社会医疗保障两项不同的保障制度。看到我国新型全民基本医保制度已经实现了覆盖全民的目标，并且正在向更加公平更可持续的高质量医保目标迈进，作为一个全程参加医保制度改革的老医保人，我由衷地感到荣幸和自豪。

我所参与的云南省公费医疗改革尝试

1990年，我来到云南省卫生厅公费医疗管理办公室工作。我国的公费和劳保医疗制度是上世纪50年代初期，按计划经济体制要求建立起来的，对于保障职工身体健康，促进经济发展，维护社会稳定，发挥了重要作用。但是，随着经济社会特别是市场经济体制的建立和发展，其缺陷和弊端也日益显现出来。公费和劳保医疗实际上是由国家和单位包办的一项医疗福利制度， 享受人没有责任感，致使公费、劳保医疗浪费严重，难以为继。云南省于1992年对公费医疗制度进行改革尝试，主要做法是实行定点医疗，费用分担，个人自付一定比例，还制定了公费、劳保医疗药品目录和诊疗项目。应该说，这些做法在当时具有创新意义。我当时参加了调研、政策制定、操作实施、监督管理等工作，对改革公费、劳保医疗制度的必然性有了较为深刻的认识，业务管理能力也得到了明显提升。但是，当时的改革尝试没有解决筹资来源问题，在医疗费用结算上仍是按项目付费，再加上没有实行社会化管理、覆盖面较窄等因素，改革的效果并不理想。

为职工医保制度改革夜以继日做好筹备工作

1994年，国务院在江苏省镇江市和江西省九江市进行职工医疗保障制度改革试点。1996年国务院决定扩大试点范围，当年8月云南省曲靖地区曲靖市、红河州开远市被国务院批准为扩大试点城市，1997年启动试点。根据1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》精神，1999年8月云南省人民政府制定了《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》（省政府第38号令），2000年城镇职工基本医疗保险在全省开始全面启动，到2003年10月城镇职工基本医疗保险在云南省16个州市129个县区市全面覆盖。

从职工基本医保制度改革试点，到全省全面实施，我参加了全过程。先是作为省卫生厅的代表参与试点的各项具体工作，后又作为省医保基金管理中心工作人员在职工医保制度改革前夕和初期，做了大量准备工作，和同志们一道忙着起草各种文件，加班加点成了“正常现象”，如期出台了省级机关事业单位基本医保启动运行的各种配套文件。从那时起，我从来没休过假，但看到新型医保制度在全省顺利实施了，心里格外高兴，成就感油然而生。

医保制度改革中最难忘的两件事

第一件：测算全省16个州市医保改革前三年医疗费用发生情况，为确定医保筹资比例提供参考数据

领导决定这项工作由我负责。当时，做好测算工作难度很大，一是没有专业的测算人员，二是没有可用于培训测算人员的教材和相关的表格。我凭着多年做公费医疗费用统计工作的经验，自己编写教材、绘制测算数据表格，按时完成了培训工作。当各州市的数据测算报表上报到省劳动保障厅医保处后，我及时组织计算机人员和统计人员加班加点进行汇总分析，在短时间内拿出了全省16个州市三年的医疗费用支出平均百分比，为省会城市昆明及其他州市提供了可靠的筹资比例确定依据。在省医改办会议上，省主要领导亲自拍板，确定了昆明市的筹资比例为10+2，即单位按工资总额的10%、个人按工资收入的2%缴纳。这一筹资政策不仅保证了职工医保改革的顺利实施，而且执行至今。

第二件：基本医疗保险慢性病、特殊病、急症抢救管理文件的制定

在基本医保制度启动实施前夕，凭我的医疗专业知识和多年从事公费医疗管理工作的经验，我向领导汇报了关于建立基本医疗保险慢性病、特殊病和急症抢救管理制度的想法。我的理由是：（1）医保制度启动后，在统账结合的模式下，个人账户初期积累的资金很有限，对长期在门诊治疗的费用高的慢特病，难免出现保障能力不足的情况，如果不解决这些问题，参保病人很可能就会通过住院开药、住院检查来获得较高的待遇，这种情况在公费、劳保医疗时期是发生过的，增加了住院医保基金支出和费用负担的风险。（2）根据我的调研，在参保人群中，当时慢性病、特殊病参保患者占千分之五，涉及面广，政策性强。管得好，新制度运行就平稳，管不好将会影响新医保制度运行，甚至还会影响社会稳定，因此重视和加强慢性病、特殊病管理应当成为医保制度改革的一个重要组成部分。听了我的汇报后，领导当即决定将慢性病、特殊病管理作为医保改革启动前的一项重要工作来抓，并指定由我负责这项工作。

我在查阅了大量临床医学资料后，筛选出癌症、肾透析等特殊病和50种慢性病，组织相关专家开展遴选工作。依据医保基金承受能力，遴选出癌症等5种特殊病、17种慢性病作为长期在门诊开药治疗的疾病。根据专家遴选结果，并报领导同意，我起草了《云南省省级机关事业单位职工医疗保险门诊特殊病、慢性病及抢救管理办法的通知》（云社劳发﹝2001﹞58号）。另一位同志起草了《关于确定省级机关事业单位医疗保险特殊检查、特殊项目自付比例的通知》（云医保﹝2001﹞16号）。这两个文件及时确定了参保人关心的特殊病、慢性病、急诊抢救、大型检查的范围，以及检查项目和自付比例、管理办法，解除了参保人和管理人员的后顾之忧。更重要的是，规避了医保基金住院费用风险，能准确计算出门诊特慢病特检的年度费用，从而保证了2001年昆明地区医保制度全面稳妥启动运行，为建立全省医保特慢病特检管理政策奠定了基础，各州市都在此文件基础上结合当地实际制定了医保特慢病管理文件。

云南省医疗保险特殊病、慢性病、急诊抢救管理文件的出台，是医保人从医保制度可持续出发，创新管理理念和管理机制的结果。因为在医保改革初期，门诊慢性病、特殊病、急诊抢救，以及大型检查项目的管理，没有经验借鉴，靠的是医保人敢于担当和善于作为的精神，凝聚着当时的领导和医保改革工作者及我本人的心血和智慧，得到广大参保人的好评。2013年，云南将慢病管理病种扩大到32种，慢病管理日趋完善，在新时期的医保管理中继续发挥着不可替代的作用。

改革时代造就了一茬又一茬医保改革者。我热爱和眷恋那如火如荼的改革，无论当初改革多么艰难，多么复杂，改革都给我们积累了宝贵的经验，是推进医保事业发展的宝贵财富。我将一如既往地坚守造福全民健康的改革初心，不辱使命，为全面建成中国特色医疗保障制度继续奋斗。这就是老医保人的医保情怀。■