盐城市大丰区城乡居民门诊签约服务的实践与思考

王军勇

（盐城市大丰区医疗保障局 盐城 224100）

盐城市大丰区于2018年1月1日起实施《盐城市城乡居民基本医疗保险办法》（盐政发〔2017〕95号），城乡居民门诊就医实行签约服务管理。截至2018年12月底，共有43.38万城乡居民与基层医疗机构签订门诊就医协议，对引导形成“小病在社区、大病进医院”的就医格局，降低个人医疗费用负担，发挥了积极作用。

1 问题与背景分析

1997年起，盐城市大丰区先后建立了城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险制度，城乡基本医疗保险参保覆盖率一直稳步提升。截至2017年12月底，大丰区城镇职工医保参保13.64万人，城镇居民医保参保11.3万人，新型农村合作医疗参保42.76万人，剔除重复参保2.11万人，实际参保65.59万人，实际参保率达98%，基本实现了应保尽保。2017年，盐城市大丰区开始实行城镇居民医保和新型农村合作医疗制度整合，2018年1月起，实施盐城市统一的城乡居民医保制度，城乡居民门诊待遇明显提升，特别原新农合参保人员药品目录使用范围大幅度增加，医疗需求快速释放，给医保基金可持续发展带来了挑战，加之镇村医疗机构相对分散，给医疗保险监管带来一定难度。

2 主要做法和成效

2.1 门诊待遇水平

根据盐城市人民政府《关于印发盐城市城乡居民基本医疗保险办法的通知》（盐政发〔2017〕95号）文件精神，实行差别化支付政策，城乡居民在协议医疗机构及延伸网点就医的普通疾病门诊医疗费用补偿50%，其中签订家庭医生服务的参保居民，在村卫生室（社区卫生服务站）就医的，其补偿比例提高5个百分点；办理转诊手续后到其他医疗机构就医的补偿30%。对发生的“一般诊疗费”补偿80%。年度累计纳入补偿的医疗费用最高限额为1500元。

2.2 门诊签约服务管理

按照就近医疗、分级诊疗、协议管理的原则，镇（街道）医疗机构是参保居民普通疾病门诊就医的协议医疗机构，所属的村卫生室（社区卫生服务站）为医疗服务延伸网点。医保经办机构与镇（街道）医疗机构签订“总额控制，按人头付费”的医疗服务协议；镇（街道）医疗机构与所属的村卫生室（社区卫生服务站）签订医疗服务协议；坚持尊重自愿，方便就医的原则，镇（街道）医疗机构、村卫生室（社区卫生服务站）与参保居民签订镇村一体化门诊就医服务协议，参保居民确因病情需要到其他医疗机构就医的，由协议医疗机构提出转诊意见，并办理转诊手续。因为改变了传统的就医习惯，特设置三个月的过渡期，2018年3月31日前，未办理转诊的，视同办理转诊手续，即到其他医疗机构就医的普通疾病门诊医疗费用补偿比例为30%；2018年4月1日起，未办转诊的普通疾病门诊医疗费用补偿比例降低15个百分点，即补偿比例为15%。门诊转诊有效期为3天，过期后需重新办理手续。

门诊签约服务的好处在于，一方面，保证参保人员相对稳定在镇（街道）医疗机构，确保首诊在基层，促进分级诊疗和医疗资源合理配置；另一方面，医保支付实行“按人头付费”，无论个人实际医疗费用如何，医保经办机构都是按人头付费，进而激励镇（街道）医疗机构、村卫生室（社区卫生服务站）通过改善服务态度，提高服务质量及完善签约服务来吸引病人就医，让签约医生成为居民健康和医保基金的双重“守门人”，更多地提供预防保健服务，保障人群健康，实现保证医疗服务质量与控制医疗费用的双重目标。

2.3 基金预算管理

门诊签约服务费的内容包括医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费等。以全区参保人员上年度在镇（街道）医疗机构，含下辖村卫生室（社区卫生服务站）实际发生的普通门诊医疗费用为基数，2017年度普通门诊医疗费用区内7827万元，区外127万元，普通门诊医疗费用按参保人平均为138.5元（含区直医院），不含区直医院人均111元。考虑自然增长率、报销比例提高等因素，结合年初基金支出预算，通过研讨，医保经办机构与医疗机构谈判等程序，确定2018年门诊签约服务结算标准定为120元/人·年，未签约人员结算标准为90元/人·年。各镇（街道）医保门诊签约服务总量=门诊签约服务结算标准×各镇（街道）参保人数。长期驻外人员在区外发生的门诊费用按照属地管理的原则，由各镇（街道）医院负责报销，纳入各镇（街道）总额。各镇（街道）普通门诊年度总额指标由辖区内签约人数和未签约人数计算确定。即：各镇（街道）普通门诊年度总额指标=签约人数×120元/人＋未签约人数×90元/人；普通门诊月均指标=普通门诊年度总额指标÷12。与此同时，因重大突发性事件导致医疗费用增长较高的，经医保经办机构与定点医疗机构协商，可根据基金结余情况追加总额指标。

2.4 镇（街道）医疗机构总量分配

盐城市大丰区有镇（街道）医疗机构31家，其中公立医院15家，下属村卫生室219家，民营医院13家。民营医院多为乡镇合并时，被撤消乡镇所在地公立医院改制建立。结合区内镇级民营医疗机构较多的实际，对公立医院和民营医院一视同仁，营造公平竞争的市场环境，妥善处理好公立医院与民营医院的门诊总额指标分配，按相应医院上年实际发生的人数和费用所占比例，分解总额指标。镇（街道）内医院（一家或多家）可分配的总量是按：一是去年医院就诊人数占镇（街道）就诊人数之比，占权重60%；二是医院去年门诊费用占镇（街道）门诊总费用之比（指医保结算费用），占权重40%。

2.5 助推基层医疗机构建设

通过多种途径提升基层医疗机构服务能力。一是构建门诊结算网络。城乡居民医保整合后，将医保网络由镇（街道）医疗机构延伸至所有村卫生室（社区卫生服务站），免费配备社会保障卡读卡器，网络通信费用由政府承担，减轻基层医疗机构经济负担。二是建立预付机制，减轻医疗机构垫资压力。为避免定点医疗机构垫资过多影响运营，鼓励其正常开展服务项目，年初由医保经办机构根据上年度医保结算月均额，结合镇（街道）医疗机构信用等级，拨付周转金。2018年，对31家医疗机构拨付周转金4000万元。三是满足基层合理用药需求。支持镇（街道）医院根据群众实际用药习惯，增加一定的基药外药物配备（不超过基药品种数的30%）。

2.6 门诊签约费用结算

建立“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制。以总量按月结算，如不足定额的按实结算，超过定额的按定额结算。年度内低于总额指标的，根据考核结果按比例支付结余部分；高于总额的，合理部分超出20%以内的按60%结算，超出20%以上的不予结算。重大突发性事件导致医疗费用增长较高的另外考虑。同时，建立指标年终结算考核机制。考核内容包括人次人头比、转诊率、签约率等。人次人头比≤4，每超出一个点，年终结算扣除总额1%；转诊率控制在10%以内，每超出一个点，年终结算扣除总额1%；签约率≥80%，每低一个点，年终结算扣除总额1%。

2.7 合力推进门诊签约

医保经办机构多次与卫计委沟通协商，共同推进城乡居民门诊就医服务协议签订。一是政策引导与自愿签约相结合。利用发放宣传单、给辖区居民一封信、微信等形式，使广大参保人员充分了解医保门诊就医政策和相关规定，加大政策宣传与引导。二是门诊签约与上门签约相结合，镇（街道）医疗机构、村卫生室（社区卫生服务站）采取“组不漏户、户不漏人”的方式，挨个登门动员广大参保居民签订就医协议。

2.8 相关数据分析及成效

随着人口老龄化、医保目录扩大以及待遇水平提升等多种因素的影响，医疗费用增长是必然趋势，实行门诊签约服务后，2018年全区城乡居民门诊医疗费用为23078万元，较2017年全区城乡居民医疗费用20554万元，增幅为12.2%。2018年城乡居民在基层就诊人次达到264.1万，占总医疗人次的73.%，2018年基层医疗费用为14198万元，占总医疗费用的61.5%，说明城乡居民在基层就诊的意愿普遍增强，一定程度上缓解了看病难、看病贵的问题。

3 问题和思考

城乡居民医保门诊就医实行签约定点管理，并以按人头付费方式向基层定点医疗机构支付医疗服务费用，在实际操作过程中，可能会导致基层医疗机构在经济利益驱动下，降低服务数量和质量。加之基层医疗机构服务能力、服务质量参差不齐，村卫生室存在人员结构老化、医技人员缺乏等问题，一定程度上影响了医疗质量和安全。

3.1 细化管理，进一步规范“医、患”双方行为

在实施签约服务管理的过程中，需防止“医、患”因违规行为产生的道德风险。首先，进一步强化协议管理、细化管理措施、优化管理方式，加大对基层定点医疗机构医保政策法规培训指导工作，增强基层医务人员贯彻执行医保政策的责任意识，促进医疗机构对照协议条款因病施治，合理收费。其次，要让参保人员明白权利、义务和责任，提高医保政策知晓率，明晰哪些属于违规行为。第三要加大对违规就医行为的查处力度。让参保人员参与定点机构管理，通过调查问卷、走访等方式对医疗机构医疗服务质量进行评分，作为定点医疗机构信用等级评定依据。同时，要将参保人员违规行为纳入不良社会信用记录。

3.2 创新手段，建立智能监控体系

为确保医保基金使用安全，需建立高效的监管体系，充分利用信息技术，实现稽查监管智能化。一是建设医疗服务监控子系统，将监管平台延伸到“定点机构、医生、参保人员、病种、诊疗项目、医药处方”等各个层面，实现对参保患者就医行为、定点医疗机构医疗服务行为的全程监控。二是建立大数据分析平台，通过对医疗服务数据的汇总分析，筛查甄别出“频繁就医、高额费用、超量用药、重复检查、不合理用药”等违规行为，做到事前提示、事中监控预警和事后责任追溯。三是通过视频监控及人脸识别技术的运用，有效防范出借医保卡、骗保贩药、医保卡盗刷及套现等违规行为。

3.3 多措并举，提升基层服务能力

一是建立引导激励机制，通过差别化支付，适当提高参保人员在基层就医的支付待遇。二是提升基层医护人员的专业素质。政府和主管部门应加强基层医护人员业务技能培训，引入合作竞争机制，提升医护人员专业素质和责任意识。三是政府和主管部门应加大基层医疗机构基础设施建设的投入力度，采取互联网+的形式，由具有资源优势的高等级医院面向基层医疗机构提供远程教学、远程培训等服务，实现优质资源共享。注重基层医技人员的培养，加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设。