新余市全程医保监管的路径和成效

温 林 李 宏 廖志国 李建平 龚 萍

（江西省新余市医疗保障局 新余 336500）

为建立健全医疗保险基金有效使用和风险防范机制，推进医疗保险便民服务深入开展，强化定点医疗机构医保管理手段，维护医保基金安全，从2010年起，新余市医保经办机构与承办大病保险的商业保险公司一起，逐步建立全程医保监管机制。并从2013年起，根据《关于建立新余市医疗保险全程监督服务管理制度的通知》（余人社字〔2013〕169号）的要求，将服务延伸，关口前移，既使医、保、患、大病保险公司相互沟通，也使医疗行为得以规范，还建立起了保障患者需求的迅速反应机制。

1 全程医疗保险监管的方式和内容

监管着眼于全程，将医保监督方式由原来事后移到事前和事中，重点在各定点医疗机构设立医保监督管理窗口。在监管中，由政府主导，通过医保经办机构与签约承办大病保险的商保公司（以下简称商保公司）实施一体化协同监管。实现医疗行为全过程监督，让参保患者明明白白进行医疗消费。

1.1 全程监管方式

采取“智能+人工”相结合的监督方式，全方位、全流程实施医疗费用管控。

一是通过智能系统进行筛查分析。医保经办机构与商保公司联合搭建智能审核系统平台，可以在海量数据中自动过滤异常信息，以便监控人员开展反欺诈工作。通过前期的数据整理，中期的智能审核、稽核、扣款、诚信管理，后期的大数据分析和统计分析，提高医疗风险监控命中率，将违规行为杜绝在发生时，从而减少欺诈行为的发生和基金的流失，保障基金安全。2018年审查住院12万余例，涉及医疗总费用91364万元；门诊209余万例，涉及医疗总费用31813万元；药店购药37万余例，涉及医疗总费用4613万元。累计管控不合理案件43061件，直接减少不合理医保基金支出2974.91万元。

二是通过专业队伍审核巡查。按照定点医疗机构级别不同，一是在二级以上定点医疗机构设置医保监督服务窗口。各窗口工作人员按要求负责开展各项医疗保险监管。全市12家二级以上医疗机构均设立了监督窗口，工作日实行8小时监督。二是实行分片包干代表巡查制。将基层定点医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）按地理位置划分若干片区，设立两级巡查监督服务点。一级巡查监督服务点设在县（区）级医保经办机构，巡查监督服务代表主要通过医疗保险信息系统进行网上实时监测，发现问题及时通报给相应的二级巡查监督服务代表处理。二级巡查监督服务点设在各片区内一个规模较大的定点医疗机构中，按照一级巡查监督服务点指令和自身工作职责，负责所在片区内定点医疗机构的监督服务工作。同时在各巡查监督服务点派驻巡查监督服务代表，履行医疗保险监督服务职责。全市共划分4个片区，派驻巡查监督代表15人，7天实地巡查一次。此外，还通过群众监督方式进行医保监督工作，群众可通过人社网站、12333热线、医保局公开举报电话等方式对欺诈骗保行为举报投诉。

1.2 全程监管的主要内容

纳入监督服务范畴的内容涵盖了看病就医的全过程，包括住院患者入出院审核服务；特殊医用材料、药品、检查中自费项目的告知和审核服务；医疗项目价格审核服务；定期医疗巡查；门诊特殊慢性病审核服务；“阳光医药”网上监察情况跟踪；定点医疗机构医疗保险服务协议执行情况跟踪；咨询、宣传与举报投诉服务；医疗保险档案整理等。

在开展监管工作时，在服务管理上靠前和靠近参保患者和医院医生，将医疗保险监督服务行为前移。原来患者出院时才由医保经办机构审核医疗费用、扣减不合理费用，从2013年起已改变为从参保患者住院时就对其身份信息、入院指征、医疗行为、出院结算等住院过程进行全程监督服务。

2 全程监管的主要做法

一是通过智能审核系统对药品库存、电子病历、单病种审核管理、审核扣款实时监控，主要实现对骗保、违规行为的监控、核查和分析。

二是对门诊特殊慢性病用药的审核。新余市16种门诊慢性病均未设置最高限额，只限定专病专治，增加了经办机构管理的难度。以往均采取事后审核处方的方式，患者多开处方时超量的部分难以准确审核，违规用药情况较多。建立全程医疗监督服务窗口后，要求慢性病患者每次开药后须到服务窗口审核，审核确认后方可刷卡取药，杜绝了搭车开药、大处方等违规行为。

三是对住院病人用药、检查治疗的巡查。服务窗口采取每周一大查、隔天一小查的频率对住院医保患者用药诊疗情况进行巡查。对挂床住院、小病大养的病人勒令其出院，挂床的费用按自费结算；对病人使用目录内药品严格按政策结算，使用目录外药品和最高限额的医用材料时，第一时间告知医生和患者，让患者既可以明白消费，也可以与医师沟通。

四是对套取收费、重复收费、串换收费的现象进行监督。2018年，审核窗口发现人民医院一名患者住院期间使用注射用头孢哌酮舒巴坦钠、注射用哌啦西林钠他唑巴坦钠等医保限定性药物，后因不符合医保规定无法报销，便由医生串换为紫杉醇脂质体化疗药物，串换费用12251.84元。经查实后，由医院医保办批评，全额扣除不合理费用12251.84元后重新结算。

五是在定点医院设置全程医疗监督窗口。将医保政策贯穿在全程监督窗口，窗口设在医院比较醒目位置。窗口负责人由医保经办机构相关科室人员担任，定期对定点医院医务人员及参保患者进行医保政策的宣传、解读。此外，还通过窗口将各种审批服务工作前移，如限制性用药、特殊检查、医用耗材等日常审批，均可在全程监督服务窗口完成。

六是跟踪定点医院执行医疗保险服务协议情况。未实行全程医疗监督服务窗口制度前，医保局每季度、每半年对定点医院的各项重要指标进行通报预警，数据审核不及时；实施全程医疗监督后，窗口负责人每周一到定点医院全程监督窗口，根据业务人员统计出的各种指标进行对比，发现指标异常，及时查找原因，促使费用向合规方向发展。

七是受理定点医院参保人员医疗待遇、医疗服务质量等方面的举报投诉。参保患者对医疗费用报销、自付项目不明白可到窗口咨询，对定点医院在医疗质量、服务态度、医疗收费等方面存在的问题可到窗口投诉。接到投诉后，窗口工作人员第一时间处理，保证参保对象的合法权益。

3 全程监管的成效分析

3.1 及时查处违规行为，有效减少基金流失

2012-2018年，通过定点医疗机构全程医疗费用监管，新余市共审核出不合理案例106.6万件，涉及不合理费用1.5亿元。其中，2018年，查处以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等违规案例88件，涉及违规费用193544.93元；查处恶意挂床住院、伪造医疗文书或票据等违规案例10件，涉及违规金额59474.49元；查处虚记、多记药品，诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用等违规案例6876件，涉及违规金额3414705.23元；查处串换药品、器械、诊疗项目等违规案例14件，涉及违规金额10236.14元；查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为共1455件，涉及违规金额334523.41元；查处不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等案例32071件，违规金额25034617.62元。

3.2 医疗行为日渐规范，有效降低医疗风险

监督窗口工作人员探索建立了全流程风险监控模式，有效降低了医疗风险。通过医保系统和医院管理信息系统（HIS系统），对参保患者的诊疗情况进行全程监控，对不符合医保制度的临床诊疗行为及时发现、及时沟通、及时处理、及时制止，将不合理费用遏制在萌芽阶段。通过全程监督服务窗口的有效管理，问题案件日益减少，医疗行为趋于规范，日益高涨的医疗费用得到有效遏制，提高了基金使用效率。

通过建立全程医疗保险监督服务管理机制，全市医保基金支出日趋合理，基金运行平稳，统筹基金使用率控制在90%左右的合理区间，既充分保障了参保群众的医疗需求，又实现了“收支平衡、略有结余”的管理目标。2017年，新余市本级城镇职工医保统筹基金支出相比2016年增长了7.11%，远低于全国和江西省医疗费用增长的平均水平，同时住院床日费用和人均自负医疗费用连续三年下降，说明医保基金的使用效率得到明显提升，参保人个人支付的医疗费用负担明显减轻。

3.3 保障功能日益增强

全程医疗监管模式实施以来，不合理支出得到有效遏制，提高待遇成为现实。目前，新余市参保人员待遇在全省处于较高水平。

一是城镇基本医疗保险统筹最高支付限额提高到10万元；大病补充医疗保险最高支付限额提高到30万元。二是城镇职工基本医疗保险住院报销比例提高，一级定点医疗机构报销98%，二级定点医疗机构报销95%，三级定点医疗机构报销90%；城乡居民医保住院报销比例提高，一级定点医疗机构90%，二级定点医疗机构80%，三级定点医疗机构60%。三是建档立卡贫困人口补充保险、民政医疗救助、大病保险与基本医保政策实现了无缝对接，已实现城乡居民基本医疗保险+大病保险+贫困人口重大疾病医疗补充保险+民政救助+财政兜底的“一站式”即时结算，最大限度减少患者跑腿报销。

3.4 三方沟通防范矛盾，就医体验显著提升

通过窗口工作人员的日常审核、预警、巡查和沟通，参保患者明晰了自身最佳用药方案，不会轻易被不良医生的医嘱迷惑；同时医生明确了自身道德风险，通过形成医保政策范围内合理用药的良性互动机制，消除了诊疗过程中医患信息不对等的障碍，医疗资源使用的合理性和公平性明显提升，从而有效遏制医患分歧，避免了较大的医患纠纷。大病经办第三方通过与医、患有效沟通，缓解了医患关系，患者就医体验得到有效提升，医院从领导层到各科室医护人员自觉要求服务窗口工作人员介入并规范他们的医疗行为，倒逼医院内部管理进一步规范。

4 思考与建议

4.1 医疗保障专业监管稽核队伍建设亟需加强

定点医疗机构医疗行为监管，管控医疗费用不合理支出，都对医疗疗保障部门监管稽核人员的专业知识有很高要求。目前，医疗保障部门因机构人员编制、人员选录等客观条件限制，具有较高专业素养的监管稽核人员非常缺乏，这一现象在设区市、县区等基层医疗保障部门表现尤其突出。建议医疗保障部门借机构改革东风，从国家层面做好顶层设计，在全国各级医疗保障部门组建一支专业的医疗保障监管稽核队伍，用专业的人做专业的事，提升医疗保障监管稽核专业化、精细化水平。

4.2 医疗保障监管稽核智能化水平有待提升

新余市建立全程医保监管制度后，医疗保障监管稽核取得了一定成效。但也要清醒认识到，目前的监管模式还在很大程度上依赖人力投入，所需人力成本较高，离高效、优质的智能化监管还有很大差距。下一步，新余市将在学习借鉴医疗保障智能监控系统建设先进地区成功经验基础上，进一步完善本市智能监控系统，丰富监控指标参数，提高监控预警数据运用效能，提升监管稽核的信息化、智能化水平。

4.3 医疗保障部门需对保险公司监管行为合理评价

全程医保监管是政企合作在医疗保障监督管理领域的一个有益探索，但代表政府一方的医疗保障部门受限于机构人员配置不足、专业技术力量薄弱等原因，在监督稽核工作实施中通常只能借助商业保险公司的力量来实现。而医疗保障部门对商业保险公司实施的具体监管行为，目前还缺乏有效的考核评价。医疗保障部门应本着政府主导、权责清晰、风险共担的原则，逐步探索制定科学、合理、可操作的考核评价体系。

破解监管难题需要人员和授权，更需要创新。一是方法创新，比如加快推进医保基金监控信息标准化建设，建立自上而下的智能监控体系，从局部的人工抽检向全方位无死角基于大数据人工智能的智能监控体系转变。二是方式创新，变被动监管为主动预警、风险监管、主动出击，将违法违规行为遏制在萌芽阶段。三是体系创新，清晰界定各层级、各相关部门监管责任，形成现场与非现场监督检查、自查与抽查、人工与非人工监督检查相结合、相补充，全方位、立体化的监管模式。压实基层监管责任，加强人员培训，提升监管能力。通过监管方式创新，实现问题早预防、早发现、早处理，立足于防微杜渐，避免形成大问题，形成系统性风险。治标与治本相结合，建立健全监管长效机制。

推进医保基金监管法制建设需要畅通监管渠道，促进共同治理。一是促进部门联动。加强与监察、公安、卫健、药监、审计等部门协调配合，形成综合监管局面。全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。应充分运用骗保入刑规定，加强与司法等部门协调，促进行刑衔接，增强威慑力。二是畅通投诉、举报等渠道，促进社会监管。《关于开展社会保险基金社会监督试点的意见》明确，在依法强化社会保险基金行政监督的同时，要进一步加强社会的直接监督，引导社会各方面积极规范有序地参与社会保险基金监督工作，进一步推进政务公开。社会各方面均可根据各自了解和掌握信息的渠道，本着自愿、平等、诚信、守法的原则，积极参与社会保险基金社会监督，依法享有社会监督权利，履行社会监督义务，承担社会监督责任。三是通过信用评价与诚信体系建设，促进行业自律。

——摘自马宇、黄华波《医保基金监管法制建设问题探讨》（中国医疗保险，2018年第10期）