一家三甲医院医保数据的“告白”

□文/王红仙

“我”的诞生

新世纪第一天，这是值得铭记的日子，上海在全国率先告别已经施行了近50年的传统公费、劳保医疗制度，开启了更符合社会主义市场经济体制、更能体现社会公平的新型的社会基本医疗保险制度。就在这一天，“我”——上海一家三级医院的医保数据宝宝，诞生啦！

2001年1月1日，全上海有550万名企业职工参保，3月，机关事业单位被纳入基本医疗保险制度。7月1日，本市离休干部全部纳入，当年全市即有600多万人加入了这个全新的医疗保障体系。翌年，实现了国企、机关事业单位、外资、私企和个体工商户等城镇职工的全覆盖。

参保人持有一张印有本人照片，存有本人和用人单位缴纳的个人帐户资金的社会保障磁卡，就可以凭卡在全市900多家定点医疗机构和药店中任选一家看病或买药。医院或药店就用社保卡进行网上结算，一旦个人账户资金用完并超过规定的个人自负数额，全市统筹的医疗保险基金就将开始承担患者大部分的医疗费用。职工医疗保障制度成功实现了从单位保障到社会保障转型，让企业拖欠职工医疗费的现象成为历史。第一周年，“我”的规模只不过7445.1万元，但大家对“我”呵护有加。

“我”的壮大

“我”的诞生，恰逢盛世，中国改革开放，经济持续高速增长，新的职工医疗保障制度使参保职工的医疗需求得到充分释放，广大职工的基本医疗获得了制度性保障，职工不再会因单位的经济效益不良而压抑正当的医疗需求。医疗医保事业得到了大发展，“我”在渐渐长大。

2003年，针对本市小城镇从业人员，建立了上海市小城镇医疗保险，当年的医保最高支付限额为46735元。而针对城郊结合部及郊区农村人口，也建立了新型农村合作医疗制度。2005年7月，将本市精减回乡老职工约5.6万人纳入上海市基本医疗保障。2006年9月，建立了上海市城镇高龄无保障人员基本医疗保险制度，同时将本市中小学生和婴幼儿住院、门诊大病纳入基本医疗保障。2007年，针对城镇非就业人口（还包括大学生、城镇重残人员、老年遗属等特殊人员），上海市又建立了城镇居民基本医疗保险制度。至此，三大类基本医保覆盖人群达98%以上，实现了全民医保。

2017年，按照国家统一部署，在上海又实施了异地医保住院拉卡结算惠民工程。8月10日，本院首例来自黑龙江省鹤岗市一名靳姓恶性肿瘤患者住院拉卡结算成功。目前本院异地医保住院拉卡实时月结算近1000人次。“我”日益壮大，转眼间18周岁啦。

2001年至2018年，越来越多的参保人得到了基本医疗服务保障，人民获得感持续增强。本院每年医保服务住院人次从2001年的9000多人次增加到了2018年的7.9万人次；每年门急诊医保人次从2001年的9.3万人次增加到了2018年的240万人次；每年的医保费用收入从2001年的7445.1万元增加到了2018年的23.9亿元；医保总费用占全院医疗总收入的百分比从2001年的41%，逐年增加到了2018年的78%。由此可见，医保资金成为本院名副其实的经济支柱。

伴随医保数据不断壮大，是医院自身的大发展和临床诊疗能力的大幅提升。近十年，医院获得国家百千万人才1名、国家杰出青年及优秀青年各2人，教育部新世纪优秀人才及长江学者各1人、上海市领军人才3名、上海市优秀学术/技术带头人5人、上海市卫生系统优秀学科带头人4人、上海市浦江人才11人、上海市青年科技英才14人，目前拥有博士生导师74名，硕士生导师183名。创建了国家级重点学科3个，国家药物临床试验机构17个、上海市重点学科7个，上海市研究机构2个，同济大学各类研究所及医学中心各9个。十年共获得国家自然基金研究项目490项，发表SIC论文2095篇，取得系列临床研究成果，造福患者。中国医学科学院、中国医学科学院医学信息研究所发布的2018年中国医院科技影响力排行，本院位列全国第72位。最新自然指数（Nature）排行榜，本院在中国医疗机构前100排行榜中位列第22位。

“我”因医改而生，也随医改而变，如《周易》所言，“变则通，通则久”。随着国家医改不断深化，药品零加成、耗材加成逐步减少、上海市分期分批提高医务人员劳务性收费价格、药品带量采购等新政实施，药占比耗占比在下降，“我”的结构在不断变化，含金量在提升，因医改而走强。

十八年光阴弹指一挥间，“我”也从嗷嗷待哺的婴儿时期、懵懵懂懂的少年时代迈向意气奋发的青春期，也是中国的医疗保障制度从无到有，从弱到强的过程。全民健康是中国梦，以人民健康为中心已上升为国家战略，“我”要健康，“我”要阴平阳秘，“我”要精气神，这就是“我”的告白。