徐州构建医疗保险保障适度机制的探索

（徐州市医疗保障局 徐州 221006）

近日，国家医疗保障局、财政部、国家卫生健康委、国务院扶贫办联合印发《关于坚决完成医疗保障脱贫攻坚硬任务的指导意见》（医保发〔2019〕57号），明确各地要从长期保障人民群众利益的角度出发，坚持医疗保障现行基本制度、基本政策和基本标准，理清存在的医保扶贫过度保障问题。江苏省徐州市坚持对标对表党的十九大报告提出的构建“覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系”要求，致力于构建“权责清晰、保障适度”的医疗保障机制。

1 基本医疗保险实现全覆盖

2000年8月，徐州市开始实施职工基本医疗保险制度。19年来，徐州市已初步建立以城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险为主体，以职工补充医疗保险、城乡居民大病保险、公务员补助为补充，以医疗救助为兜底的医疗保障体系。截至2019年9月底，徐州市职工医保参保158.89万人（其中在职职工107.48万人，退休人员51.41万人），城乡居民医保参保790.08万人（其中，市本级77.67万人，县区712.41万人），参保率超过98%，已经基本实现应保尽保。此外，职工补充医疗保险、城乡居民大病保险均实现全覆盖，市区20785名参保人员享受到了公务员补助。

2 基本医疗保险实现城乡统筹发展

2.1 城乡居民医保政策一体化

2017年3月，《全市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》（徐政办发〔2017〕35号）出台，开始全面实施城乡居民医保制度整合。2018年1月1日起，徐州市统一的城乡居民医保制度正式运行。制度统一运行以来，790万城乡居民医保参保人员各项待遇水平稳中有升，基金运行总体平稳，制度整合的社会效益初步显现。

到目前为止，徐州市基本实现全市城乡居民医保“六统一”，即统一规范基本政策、统一规范待遇标准、统一基金管理、统一规范经办管理、统一规范定点管理、统一信息系统。目前城乡居民医保除筹资标准（县、市差距20元）、二三级医疗机构报销比例（市、县分别相差5个和15个百分点）不同外，其他政策已经实现完全统一。在各统筹地区的经办管理上，实现了经办流程、协议管理、定点准入、协议文本、考核办法等方面的全市统一；居民生育待遇率先实现市级统筹，2019年4月底实现了全市生育保险政策、信息系统、经办流程的完全统一；全面使用统一的操作系统，实现了信息数据的集中统一管理。

2.2 全市职工医保待遇标准统一

目前，徐州市职工医保分设7个统筹区，统筹层次低带来的矛盾日益凸显。主要表现为：一是政策“碎片化”和“补丁化”现象严重。以住院报销比例为例，同为三级医院，7个统筹区有7个标准，同城（市区和铜山区之间）也有待遇差，不仅引起享受待遇的攀比，而且导致跨统筹区享受医保待遇存在障碍，不利于促进劳动力流动和社会公平。二是基金风险大。县级统筹基金“池子”小，抗风险能力差，“大数”法则效应体现不充分，基金综合保障能力差。三是经办服务不统一。各统筹区受人员、技术、能力等非制度因素影响，医疗保障公共服务标准、规范不统一，服务水平差参不齐。

为了解决以上问题，徐州市印发了《关于统一全市城镇职工医疗保险待遇标准的通知》（徐医保待〔2019〕101号），结合本地实际对职工医保政策进行了适当调整完善，并将于2020年1月1日开始实施，其主要调整内容包括三个方面：

一是健全各县（市）政策体系，全市统一建立各地普遍缺失的普通门诊统筹、补充医疗保险、公务员医疗补助等制度，完善各地政策体系，提升职工医保的保障水平。二是调整待遇政策，对于各县（市）及铜山区，报销比例普遍提高4%左右；统一普通门诊、门诊慢性病、门诊特定项目、住院等待遇；提高灵活就业人员住院待遇，取消其“首次参保医保统筹基金支付上限降低2.5万元，连续缴费满五年才能正常享受待遇”的规定；对各县（市）及铜山区，增加慢性病病种数量，提高基金支付上限，扩大用药范围。三是优化服务管理，取消普通门诊统筹选定点规定和市内转诊规定，门慢和门特选定点范围增加1家二级或三级医疗机构，全市范围内执行统一的参保人员市内就诊程序、分类转诊办法。

3 构建权责清晰、保障适度的医疗保障体系

3.1 权责对等：合理确定城乡居民医保筹资标准

徐州市城乡居民医保运行两年来，医疗需求与资金保障差异较大。为保持基金运行稳定，需建立个人缴费标准与城乡居民可支配收入相衔接的机制，稳步提高个人缴费占总体筹资的比重。

根据《关于调整城乡居民基本医疗保险有关筹资和待遇标准的通知》（徐医保待〔2019〕100号），2020年徐州市区城乡居民医保个人缴费标准为每人每年300元（较上年提高60元），各县（市）、铜山区、贾汪区个人缴费标准为每人每年280元（较上年提高60元）。大学生个人缴费标准为每人每年不低于210元，保持2019年标准不变。

3.2 保障适度：适当提升待遇水平

徐州市医疗保险坚持“个人医疗费用负担不增加，待遇水平总体有提升”的原则。2018年、2019年，徐州市连续提高城乡居民医保待遇水平。住院方面，提升住院保障水平，原新农合参保人员住院报销比例有了较大提升，一、二、三级医疗机构报销比例分别比原来提高了3个、10个和15个百分点。2018年，城乡居民医保住院医疗费用政策范围内报销比例为71.89%，2019年上半年提升至72.91%。

在门诊方面，2020年起，徐州市将医保甲类药品和中药饮片、颗粒剂纳入城乡居民医保门诊支付范围。选择家庭医生签约服务的参保人员，门诊统筹待遇从500元提高至800元；门特病种增加到16种，提高门诊大病保障能力，以此引导参保人员选择门诊就医，减少住院率。

根据本市实际，为提高城乡居民医保待遇水平，2020年起徐州市作出如下政策调整：一是提高门诊统筹基金最高支付限额。门诊最高补助限额从500元（参加家庭医生签约服务的800元）提高至600元（参加家庭医生签约服务的提高至900元）。二是降低门诊特定项目起付线。从上年的3949元（尿毒症透析、器官移植抗排异）、2000元（恶性肿瘤放化疗等14个病种），统一降低为1700元。三是建立高血压、糖尿病的门诊用药专项保障机制。四是稳步推进市级统筹。铜山区、贾汪区享受市区住院待遇，参保人员在三级医疗机构住院报销比例提高15个百分点。统一全市一、二级医疗机构住院报销比例，各县市参保人员住院待遇适当提高，一级医疗机构提升2个百分点，二级医疗机构报销比例统一确定为80%。

3.3 重点明确：提升重特大疾病保障水平

一是不断完善统一的城乡居民大病保险制度，提高大病保险筹资标准。2019年财政补助增加的40元，一半用于大病保险，大病保险筹资标准达到68元/人/年，参保人员在一个统筹年度内发生的合规费用，其个人自付超过起付标准、低于10万元的部分，大病保险按60%支付；10万元以上的部分，按70%支付。

二是将国家谈判的抗癌药纳入基金支付范围。出台了《关于将阿扎胞苷等16种抗癌药参照基本医疗保险特药进行管理的通知》，采取特药管理的模式，对35种国家谈判的抗癌药予以报销，确保国家政策落地，确保参保人员用得上、报得快。2018年以来，仅35种抗癌药基金支付就达1.27亿元。

三是关注特殊群体的用药需求。徐州市先后将血友病患者使用的凝血因子、儿童苯丙酮尿症患者使用的特药特食、肺动脉高压患者使用的安立生坦片等价格高、临床必需的药品纳入基金支付范围，有效保障了特殊群体的特殊需求。

四是在全省率先做好医疗救助职能移交工作。对医疗救助职能移交后的职责分工、待遇享受、经办管理工作进行规范，确保机构改革后医疗救助管理工作顺利过渡、平稳运行，确保医疗救助对象求助有门、受助及时。2019年上半年，全市共实施医疗救助168827人次，其中门诊救助35639人次，住院救助133188人次，支出医疗救助资金20632.3万元。

3.4 分类保障：门特、门慢有序推进

徐州市职工医保现有门诊特定项目（符合住院条件，可在门诊治疗且费用较高的疾病和项目称门诊特定项目）6种，门诊慢性病3类37种；城乡居民医保门诊特定项目16种。截至2019年9月底，共有门特3.06万人，门慢24.36万人。门特、门慢制度的实施，有效保障了参保人员尤其是重特大疾病患者的各类门诊医疗需求。

3.5 合理控费：深化医保支付方式改革

在深化医保支付方式改革方面，徐州市医保局针对本市实际情况，逐步推进总额控制下的按项目付费、按病种付费、按人头付费、按床日付费相结合的多元复合式医保支付方式，逐步扩大按病种付费在基金支出中的比重，形成了具有鲜明徐州特色的支付模式，提高了医保基金的支出绩效，减轻了参保群众的个人负担。

2019年4月，徐州市医疗保障局印发《关于印发徐州市按病种付费结算标准的通知》（徐医保待〔2019〕19号），对按病种付费项目进行了适当调整，共涉及146个病种，其中新增病种6个，删除病种及条目8个，调整病种价格132个。截至目前，全市已开展病种744个，结算标准1840种，全市按病种付费的基金支出占住院费用统筹基金支出的比例为29.14%，市本级按病种付费的基金支出占住院费用统筹基金支出的比例为53.41%，稳居全省第一位。在改革中，参保人员的个人负担明显减轻。开展按病种付费后，职工医保个人自付比例约为12%，比正常结算个人自付比例降低9.46%；居民医保个人自付比例为27%，比正常结算个人自付降低9.55%。

4 探索高质量的可持续发展之路

“权责清晰、保障适度”是党的十九大提出的关于加强社会保障体系建设的要求，具有十分重要的现实意义和长远意义。徐州市致力于构建权责清晰、保障适度的医疗保障体系，接下来还会在以下几方面持续发力。

4.1 着力打击欺诈骗保，提升基金效能

发挥“互联网+”优势，以定点药店进销存信息管理系统、定点机构远程视频监控系统、网上监控和数据挖掘系统、指静脉实名就医系统、特药管理系统、OCR零星报销业务管理系统等六大智能监管系统为引擎，充分利用全国地级市首家医疗保障基金监督检查所在徐州成立这一良好契机，加强市县联动，打击欺诈骗保，推进专项治理，改造升级智能监管体系，全面提升工作效能。

4.2 着力推进支付方式改革

进一步完善基金结算办法和总额预算管理办法，合理调整医疗机构总控指标。提升按病种付费质量，扩充病种付费数量，基金收入增长部分主要用于按病种付费结算。同时，在三级医疗机构试点DRG付费方式改革，探索在更多的紧密型医联体内实行打包总控等。