改革蓝图下绘就焦作医保特色

（作者单位：焦作市社会医疗保险中心）

在新中国70年的伟大成就中，被誉为“举世无双的杰出成就”的医保制度，无疑是新中国伟大成就的辉煌一页。焦作医保在党和政府的重大决策部署指引下，经过医保人的不懈奋斗，成为辉煌一页中的一个亮点。

1 焦作医保体系

新中国诞生初期，焦作市同全国其他地区一样，建立了企业职工劳保医疗制度、机关事业单位职工公费医疗制度。这两项制度为保障职工身体健康、促进经济社会和谐稳定发挥了不可或缺的作用。从1998年开始，焦作市按照国家和河南省的决策部署，相继建立职工基本医保、新农合、城镇居民基本医保。经过20多年的改革发展，到目前已建成覆盖全市人民的全民医保制度。

1.1 城镇职工医保制度不断完善

2000年，焦作市参保单位和职工缴费比例分别为6%和2%，退休人员不缴费。直到2011年10月，参保单位缴费比例调整为7%，个人缴费比例仍为2%。参保职工享受的医保待遇包括个人账户、住院医疗费用报销和门诊重症慢性病报销。随着政策的不断调整，目前，焦作市参保职工住院医疗费用政策内报销比例，一级定点医疗机构为90%；门诊重症慢性病病种由最初的9种增加至29种，政策内报销比例由75%提升至80%，除此之外，还增加了35种门诊重特大疾病，报销比例为85%。

2001年，焦作市建立城镇职工大额医疗费用补充保险制度，按40元/人/年标准筹资，2005年调整为70元/人/年，有效解决了参保职工基本医保支付限额以上的医疗费用负担。2014年取消了城镇职工大额医疗费用补充保险最高支付限额（25万元），对基本医保最高支付限额（6万元）以上的政策内医疗费用，按90%进行报销。政策调整以来，大额医疗费用补充保险年度内最高报销金额高达63.99万元。

2004年，焦作市将城镇灵活就业人员纳入城镇职工基本医保和大额医疗费用补充保险保障范围，进一步扩大了职工医保制度覆盖人群。灵活就业人员参加基本医疗保险可以选择按当地上年度在职职工月平均工资的4.2%（2011年调整为4.9%）缴纳基本医疗保险费，只建统筹基金不建个人账户；也可以选择按8%（2011年调整为9%）缴纳，享受个人账户，体现权利和义务相对应、缴费水平与待遇水平相挂钩的原则。

1.2 城乡居民医保实现全覆盖、多层次

2008年，焦作市建立城镇居民基本医疗保险制度，先后将城镇非从业人员、中小学学生、在校大学生和新生儿纳入医疗保障范围。参保居民除可以享受住院医疗费用报销外，还可以享受恶性肿瘤等四种规定病种的门诊医疗费用按50%报销。2010年1月，实施城镇居民基本医疗保险门诊统筹办法，参保居民医保待遇由住院、门诊重症慢性病医疗费用报销，延伸到门诊普通疾病医疗费用补偿。2011年，焦作市建立城镇居民大额补充医疗保险制度，凡参加城镇居民基本医疗保险的人员，同时参加大额补充医疗保险。

2017年，焦作市新农合与城镇居民医保制度整合，实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”。城乡居民医保待遇水平得到进一步提升，门诊重症慢性病病种达到29种，政策范围内医疗费用医保基金按70%的比例报销；门诊重特大疾病病种达到35种，除门诊腹膜透析支付比例为85%之外，其他门诊病种支付比例为80%。

至此，焦作市两大制度、覆盖全民的医疗保障体系框架构建完成。

2 焦作医保体系特点

2.1 聚焦困难群体，精准对象实施

一是解决国有、集体破产企业和困难企业退休人员住院医疗保障问题。2005年11月，焦作市人民政府印发《焦作市市直国有集体破产企业和困难企业退休人员住院统筹医疗保险暂行办法》（焦政〔2005〕43号），为国有、集体破产企业和困难企业退休人员办理参加基本医保和大额医疗费用补充保险手续，使其享受住院和门诊重症慢性病待遇，不建个人账户。住院统筹的筹资标准每年核定一次，每人按市直上年度统筹基金支付的退休人员人均医疗费的110%的标准筹集。破产企业退休人员住院统筹费由市财政解决。困难企业无力解决其退休人员住院统筹医疗保险费的，可提出借款申请，经归口联系企业的政府部门初审，市财政部门复核同意后，办理借款手续，企业经营好转时及时归还。企业确实无力归还的，由市财政部门和归口联系企业的政府部门负责在企业改制财产中扣除并归还市财政。2009年，焦作市人民政府印发《关于焦作市关闭破产企业和困难企业退休人员参加医疗保险的实施意见》，将全市未参保的中央及中央下放地方政策性关闭破产国有企业、依法破产国有企业的退休人员全部纳入城镇职工基本医保体系。基本医疗保险费按照2006年当地退休人员人均医疗费标准计算10年，个人账户以上年度当地在岗职工月平均工资的60%为标准计算。尚未破产的国有和集体困难企业仍按焦政〔2005〕43号文件执行，建立住院统筹基金。非公有制破产企业从破产清算所得、未列入破产财产的土地出让所得中按当地退休人员人均医疗费标准为退休人员一次性缴纳10年的基本医疗保险费，由医保经办机构负责其基本医保待遇。

二是强化医保和救助制度衔接，使建档立卡贫困人口医疗费用自付部分平均水平保持在10%左右，成为打赢脱贫攻坚战的有效举措。

2.2 突出政策引导，促进分级诊疗

焦作市积极引导参保人员合理就医，分级诊疗格局逐步显现。一是以社区卫生服务中心为载体，探索出居民医保参保登记、保费代收、就医首诊、门诊统筹“四位一体”的医保与医疗联动运行模式，打造医疗与医保一体化运行载体，较大程度提高了资源使用效能。“参保不出社区、就医即时结算”的居民医保服务模式使参保人数稳步增加。2008-2016年，全市居民医保参保人数由30.1万人增加到46.7万人，增长幅度达55.1%。二是通过居民医保门诊统筹制度支持社区卫生服务中心发展。政策明确规定，居民医保门诊统筹实行定点管理，由参保居民所在社区卫生服务中心负责提供基本门诊服务；结算方式实行按人头总额预付制。2018年，焦作市出台的城乡居民医保门诊统筹制度包含了家庭医生签约服务费，将医保制度引入健康管理理念。居民医保门诊统筹制度充分发挥了基层医疗机构的“守门人”作用，既降低了居民医疗成本，又促进了基层医疗机构良好发展。三是在河南省率先实施门诊重症慢性病分级诊疗制度。将高血压、糖尿病等常见病、多发病患者门诊待遇定点在基层医疗机构，落实签约医生服务制、医疗联合体专家坐诊制，实行按人头打包付费，药品费用按每人每月150元的标准，统筹使用；签约服务费按每人每年1000元的标准，包含化验、检查、诊疗、健康指导等费用。

2.3 强化控费监管，实现可持续发展

焦作市坚持控费与监管两手抓，最大限度地发挥医保基金的使用效率，确保医保制度稳健运行和可持续发展。

一是积极探索医保支付方式改革，确定了总额预算下的以单病种结算为主的多元复合式结算办法。城镇职工医保自2011年7月1日起实施了“以项目付费为基础，总额预算、定额管理”的医保支付方式，并将定点医疗机构总额控制指标与其定点服务考评结果挂钩，按照定点医疗机构级别、规模和专科性质等实际情况，对各定点医疗机构人均住院天数、日均统筹费用、人头人次比、统筹费用支付比例、住院率等指标进行反复测算论证，实行定额管理。通过一系列配套指标的支撑，使结算办法更加科学严谨，确保实行费用包干后，参保人员医疗服务水平不降低。2017年底，焦作市对本市基本医疗保险医疗费用结算办法进行调整，实行总额预算下的以单病种结算为主的多元复合式结算办法。首批按病种付费的病种达到329种，其中包括44种日间手术和日间治疗疾病。复合式结算办法明确了住院总费用限额标准、各类别定点医疗机构按人头付费定额标准、各类别定点医疗机构综合量化指标。按照“结余奖励、超支合理分担”的原则，各定点医疗机构年度总额预算指标有结余的，结余部分可用于年度奖励，年度实际奖励最高不超过年度总额预算指标的30%，超出部分划归医保基金专户。年度总额预算指标超支10%以内的部分，补偿30%；超支10%-20%的部分，补偿20%；超支20%以上的部分，由定点医疗机构全额负担，激发定点医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内在动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，最终实现医保经办机构、定点医疗机构和参保人员三方共赢。2018年，焦作市市直108家定点医疗机构，实现单病种结算的有99家，占比91.67%；实现单病种结算15994例（含日间手术和日间治疗10450例），占比18.54%，单病种结算例数呈逐月递增趋势；次均费用与2017年同期对比基本持平，次均总费用由8329.83元升至8350.34元，较好控制了费用过快增长势头；实际报销比例同比提高，由60.55%提高至60.66%，平均提高0.11%。

二是在河南省率先开展医保智能监控。2013年，作为全国第二批医疗保险医疗服务监控重点联系城市，焦作市安装了基本医疗保险医疗服务监控信息系统和医疗保险阳光智能审核系统，将所有定点医疗机构纳入智能监控范围，监管触角从医疗机构延伸到具体的医疗服务行为，运行规则17条，重点针对滥用药品、恶意频繁就诊、不合理收费、过度医疗等违规行为，并根据疑似违规行为数量、查实违规数量与监督检查能力相匹配的原则合理确定指标阈值。几年来，焦作市医保智能监控平台共审核定点医疗机构不合理费用 1901余万元，经核实确认扣款453万元。智能审核监控有效提升了监管能力，与日常巡查相结合，进一步加大了对违规行为，尤其是欺诈骗保行为的惩戒和威慑力度，更好地维护了参保人员利益，保障基金安全。

3 发展方向

3.1 优化统账结构

目前，焦作市老龄化现象严重。2018年底，焦作市职工医保参保586597人，其中在职职工382179人，退休204418人，在职退休比为1.87:1，基本医疗保险征收约有65%划入个人账户，只有35%左右进入统筹基金，基金结构不合理，统筹基金运行压力较大，个人账户结余资金较大。优化统账结合运行方式，稳步调整个人账户构成，是焦作医保改革的一个重点。

3.2 推进支付方式改革

继续扩大按病种付费覆盖范围和结算占比，积极推行居民医保总额预算下的以单病种结算为主的多元复合式结算办法，强化家庭医生考核管理，进一步发挥门诊慢性病分级诊疗健康管理功效。

3.3 打造智能医保

建立统一的城乡居民医保信息系统，实现全市范围内居民医保系统互联互通、数据共享共用，实现城乡居民医保、大病保险和医疗救助的“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。建立完善全市城乡居民医保智能监控系统，实现智能审核和实时监管。推进“互联网+医保”服务体系建设，实现网络多跑腿，群众少跑路。