新中国医疗保障事业发展的生产力主线——来自基层医保人的感受

在新中国70年医疗保障事业发展历程中，坚持医疗保障水平与生产力发展水平相适应的基本原则，贯穿于全过程，成为医疗保障事业可持续发展的一条主线。对此，地方基层医保部门的同志感触深刻，调研组在江苏、湖北、云南、重庆、四川等省份的十几个市（地）和城市社区、乡镇走访时，从经办人员座谈会发言和医保局的年度计划、总结材料中总能耳闻目睹以下的声音和文字：“两个水平相适应，中国医保之底色”“只有与经济发展水平相适应，医疗保障才有适宜的发展基础”“千方百计保基本，医保制度可持续”“保障适度，就是适应经济发展水平和各方面承受能力之度”……这些声音和文字彰显党和政府在新中国医疗保障事业发展中坚持生产力理念、依据经济发展水平作出医保决策部署的科学性，彰显基层医保人对党和政府科学决策的深刻领悟。

建立劳保医疗制度的依据

基层医保部门的同志认为，新中国成立初期建立的劳保医疗制度，其依据就是当时的生产力水平，即经济发展水平，这是有据可考的。其根本依据就是1951年政务院颁布的劳动保险条例。这个条例在“总则”中开宗明义写道：“为了保护雇佣劳动者的健康，减轻其生活中的特殊困难，特依据经济条件，制定本条例。”对“总则”提出的“特依据经济条件”，基层医保人作了以下分析。

一是“特依据经济条件”就是依据生产力发展水平。劳动保险条例是新中国颁布的第一部关于社会保障的政府规章，充分说明我们党在社会保障制度的建立和发展上一开始就确立了生产力理念，一开始就采取了量力而行、尽力而为的指导方针。因为劳动保险条例的覆盖对象是企业职工这一个群体，覆盖面适宜；劳保医疗是企业出钱，资金来源有保障，能够为劳保医疗制度提供资金支撑，保得住；劳保医疗是企业保险、企业经办，其实质是一种福利性的免费医疗保障制度，不需要另行设立作为第三方的经办机构。这些因素都决定了劳保医疗制度具有很强的可行性和操作性。那么，当时为什么没有在农村居民和城市居民中实行医疗保障制度呢？究其根源，也是当时的经济条件所决定的。据《求是》理论网9月27日报道，新中国成立初期，我国的经济基础极为薄弱。1952年，我国国内生产总值仅为679亿元，人均国内生产总值只有119元。城乡居民收入很低，1949年，城镇居民人均可支配收入仅有99.5元，农村居民人均可支配收入仅有44元。到1957年，城镇居民和农村居民的人均可支配收入有了增加，但仍然很低，分别仅为254元、73元。这组数据说明，当时全国的经济发展水平和城乡居民的人均可支配收入只能用来先解决温饱，这是首要需求。尚不具备建立城乡居民医疗保障制度关于要适应经济发展水平和各方面承受能力这一客观规律的要求。从国际看，包括医疗保险在内的社会保障制度，其产生的背景是工业化发展到一定程度的产物，德国、英国建立医疗保险制度也是从企业开始的。这是客观规律使然，我国也不能例外。

二是“特依据经济条件”包括依据经济体制。经济体制和经济发展水平都是经济条件的组成部分。劳保医疗制度与计划经济体制相适应，符合社会保障制度与国家基本经济社会制度相适应的总体要求。劳保医疗制度之所以能够在新中国成立后运行了40多年，从根本上说就是因为它适应了计划体制。改革开放后，劳保医疗制度之所以逐渐变得难以为继，并不可避免地退出历史舞台，表面看，是不少企业生产经营陷入困境，无钱为职工报销医疗费，但其深层次原因在于劳保医疗不适应社会主义市场经济体制的要求，必然被新型社会医疗保险制度所代替。正如1993年11月14日党的十四届三中全会通过的《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》所指出的，“建立多层次的社会保障体系，对于深化企业和事业单位改革，保持社会稳定，顺利建立社会主义市场经济体制具有重大意义”。换言之，劳保医疗制度已不适应深化改革、建立社会主义市场经济体制的新要求，改革势在必行。5年后的1998年颁布的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号，下称44号文件）则更加明确地指出，“医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度……即适应社会主义市场经济体制的社会医疗保险制度。”也可以说，劳保医疗制度已不适应社会主义市场经济体制，改革的初衷就是建立适应社会主义市场体制的社会医疗保险制度。

三是劳动保险的经历，充分证明医疗保障必须与经济社会制度和经济发展水平相适应才能建立和发展起来。我国的劳动保险有过一波三折的经历。早在1922年，刚刚诞生的中国共产党劳动组合书记部就在其拟定的劳动法大纲中提出了建立劳动保险的要求，但限于当时的历史背景和社会环境，没有形成规范的制度安排，只能作为一种“要求”而成为历史的记忆。26年后的1948年，我们党在东北解放区开始实行劳动保险制度。因为东北解放区在当时具备了实行劳动保险制度的决定性条件，这个条件就是东北全境解放、中国共产党走上执政地位，并开始了有计划地恢复和发展生产。但因当时全国其他地区尚未完全解放，没能在全国推开。新中国成立时，百废待兴，但是中央人民政府选择“先兴”包括医疗保障在内的社会保障制度，及时出台了涵盖医疗、养老、工伤、失业保障的劳动保险条例，并卓有成效地运行了长达40多年。上述经历至少揭示了两个问题：一是中国共产党甫一成立就提出劳动保险的要求，充分体现了我们党全心全意为人民服务的根本宗旨和关心群众健康、为中国人民谋幸福的民生情怀。二是充分说明国家的政治制度、社会制度是医疗保障等民生保障制度能否建立、生存和发展的决定因素。1922年，我们党提出的建立劳动保险的要求之所以没有成为实行的制度，1948年东北解放区实行的劳动保险制度之所以没能推向全国，其根本原因在于当时不具备建立民生保障制度的政治环境、社会环境和经济条件。历史的经验告诉我们，只有中国共产党才能救中国，只有中国共产党才能发展中国，造福人民。

基层医保部门的同志还认为，劳保医疗制度因其不适应社会主义市场经济体制而被社会医疗保险制度所代替，但它所确立的“特依据经济条件”建立和发展社会保障制度的理念和基本原则并未过时，“特依据经济条件”实际上就是坚持生产力理念。

全民医保中的生产力主线

在医疗保障等社会保障中坚持生产力理念，我们党自改革开放以来更加自觉、更加坚定、更有成效。党的十四届三中全会通过的《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》（以下简称《决定》），是我国由计划经济体制转向社会主义市场经济体制的根本标志，具有划时代意义。这个《决定》明确指出，“建立多层次的社会保障制度，为城乡居民提供同我国国情相适应的社会保障，促进经济发展和社会稳定。”“社会保障水平要与我国社会生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应。”这里提出的与我国国情相适应、与我国社会生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应，被学者称为“适应论”。后来的实践表明，“适应论”贯穿于从建立职工医保到建立城乡居民医保的全过程，成为我国全民医保制度全面建成的一条主线。对此，基层医保部门的同志深有感慨，他们用“路子选得准、步子走得稳”来表达“适应论”的科学性。路子选得准，指的是从建立职工医保到建立城乡居民医保，我国一以贯之地坚持医疗保障水平与经济发展水平和各方面承受能力相适应的基本原则，选择的发展方向正确。

首先，建立职工医保的基本原则选择了与生产力水平相适应。

1998年国务院颁布的44号文件充分体现了十四届三中全会通过的《决定》精神，明确提出“建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应”“根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。”职工医保制度建立20年来，之所以一直保持稳健运行总体态势，其决定性因素就是一直坚持“适应论”，路子选得准。对此，基层医保部门的同志作了以下“据数论理”的深入分析。

基本医保水平与生产力水平相适应，是一条发展基础坚实可靠的医保可持续之路。这个可靠的基础就是我国改革开放40年来经济的持续发展以及财政承受能力、参保人员收入水平的不断提高。据国家统计局数据，经济发展方面，1978年我国国内生产总值3645亿元，人均国内生产总值381元。2018年我国国内生产总值的初步核算数为900309亿元，经国家统计局对初步核算数进行修订，结果为919281亿元，是1978年的252倍以上。1978年—2018年，按可比价格计算，中国国内生产总值年均增长9.5%。这是一个很高的增速。职工工资收入方面，据国家统计局5月14日公布的数据，2018年全国城镇非私营单位就业人员平均工资为82461元，全国城镇私营单位就业人员平均工资为49575元，全国城镇非私营与私营单位就业人员2018年平均工资为66018元、月均5501.5元。而1978年，全国职工年均工资为615元，月均51元。从1978年—2018年，年均和月均工资均涨了100倍以上。经济的持续增长与职工工资收入的增长，成为医疗保障可持续的坚实可靠的经济基础。统计数据显示，2012年全国参保职工26486万人，基金征收6062亿元，2018年全国参保职工31681万人，基金收入13538亿元。2018年参加职工医保人数比2012年增加5195万人，增长19.6%，而基金收入增加7476亿元、增长120%以上。基金收入的增加，正是经济发展和职工收入增加的结果。因为经济的持续发展和职工收入的增加，使得医保缴费基数和人均缴费额度也随之增加。2012年—2017年，职工医保缴费基数由32009元增加到55082元，缴费基数年均增长12.2%。相应地，2012年—2017年，职工医保人均缴费（单位+个人）也由2997元增加到5240元（单位缴纳4135元、个人缴纳1105元）。

经过分析，基层医保部门的同志更加坚定了制度自信。他们认为，建立在生产力发展水平上的医保制度，才是可持续发展的可靠制度。国家医保局成立后，一直强调医保制度的可持续性，医保基金收支的平衡性，维护基金安全的坚定性，通过谈判将疗效高、治癌病、治疗高血压和糖尿病等的好药纳入医保的及时性。这些都赢得基层医保人和参保群众的一致好评。特别是看到国家医保局公布的2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报，基层医保人和参保群众普遍充满了踏实感。这年，参保职工和居民就医36亿人次，创历史新高，但医保基金在有效满足参保人就医需求的情况下，仍然保持收支平衡，略有结余，医保基金累计结存23440亿元。同时，国家医保局注重加强基金监管，加大打击欺诈骗保力度，追回医保基金10多亿元，并认真治理过度保障，等等。取得的这些成效增强了参保人的获得感、幸福感和安全感。

其次，职工医保的基本原则和制度模式复制到居民医保制度中。

职工医保不仅实现了自身的稳健运行，而且为城乡居民医保制度的建立和发展发挥了示范引领作用。居民医保制度所实行的基本原则，乃至实施步骤，都复制了职工医保制度模式。

2007年颁布的《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号，下称《意见》）指出：“试点工作要坚持低水平起步，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平。”并将其作为试点原则。根据这一试点原则，《意见》进一步提出筹资标准：“试点城市应根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当确定筹资水平。”不难看出，城镇居民医保的试点原则和筹资原则，与职工医保实行的基本原则相契合，实施步骤也具有一致性，即居民医保也像职工医保那样强调“适应论”，也采取了试点、扩大试点，然后全面推开的稳健实施步骤。尽管试点、扩大试点需要时间，但由于“路子选得准，步子走得稳”，居民医保同样取得了稳中求进、稳中求成的可喜成效。其中，职工医保的可复制、可借鉴、可操作性发挥了不可否认的引领和示范作用。对此，基层医保部门的同志将其视为“居民医保得益于职工医保”。他们说，没有职工医保的稳中求成之道，居民医保的建立和发展不可能这么顺、这么快、这么稳。

在全民医保制度改革发展的进程中，党和政府坚持生产力理念的定力一直在增强。2009年发布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）强调指出：“必须立足国情，一切从实际出发，坚持正确的改革原则。坚持基本医疗卫生服务水平与经济社会发展相协调、与人民群众的承受能力相适应。”这是我们党坚持生产力理念一以贯之的又一充分表现。更可喜的是，职工医保和居民医保所探索并一直坚守的生产力理念上升为国家法律。2010年颁布的社保法“总则”规定：“社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。”今天，我们完全可以作出如下的理解：新中国成立70年，我们收获的不仅是可以增加参保人获得感、幸福感、安全感的全民医保制度，还有不断增强的生产力理念。

进入新时代的若干思考

首先，切实强化生产力理念，增强“两个水平”相适应的定力。科学的理念是制度改革和事业发展的先导。坚持医疗保障水平与生产力发展水平相适应的基本原则，首先要牢固树立“两个水平”相适应的理念。基层医保部门的同志提出，牢固树立医疗保障事业发展的生产力理念，亟待推进“三个转变”。一是由“生产力是低标准”的模糊认识向“生产力是不断发展”的科学发展观转变。因为新中国成立70年来我国社会生产力水平显著提升，国内生产总值由1978年的世界排名第九上升至第二，人均国内生产总值由1978年的381元上升至2018年的64644元，增长近170倍，为全民医保制度的创建和发展提供了坚实的物质基础。随着生产力水平的提升，医疗保障制度的保障功能和可持续性不断增强，这样认识问题才符合我国生产力发展和医保事业发展的实际。二是亟待治理超越生产力水平的过度医疗、过度保障，向资源节约和有效利用的理念转变。特别是在生产力不断发展和筹资水平不断提高的条件下，更要强调资源节约和有效利用，否则再多的筹资也经不起浪费。三是亟待由医保单方管理向加强社会治理转变，让生产力理念和“两个水平”相适应的原则成为医疗保障各利益相关方的共同理念，努力构建共建共治共享的治理格局。

其次，切实认清面临的矛盾，增强“两个导向”相统一的动力。新时代全面建成中国特色医保制度体系，尤其需要坚持问题导向和目标导向相统一的原则，这是由新时代面临的新矛盾所决定的。解决新时代人民日益增长的美好生活需要与发展不平衡不充分之间的矛盾，其根本方略莫过于坚持生产力理念，基本原则是量力而行，尽力而为。这里的“量力”，从根本上说就是生产力，即依据生产力水平确定医疗保障水平；这里的“尽力”，就是尽最大努力发展生产力。尽力而为体现党和政府的主动作为和责任担当，量力而行体现立足现实国情，与经济发展水平相适应。新中国成立70年来医疗保障事业取得了伟大成就，这一成就来之不易，其间局部的、短暂的脱离生产力水平的现象时有发生，如叠床架屋式的过度保障，就医诊疗中的过度医疗，并由此导致一些地区的医保基金出现赤字。可见，坚持生产力水平说起来容易，做起来不易，要把坚持生产力水平作为医疗保障事业发展的根本大计、长久之计来抓，持之以恒不懈怠。因为解决新时代的新矛盾，不断满足人民日益增长的美好生活需要，是一个贯穿于社会主义初级阶段的长期过程，是一个很高的要求，也是一个难度很大的目标要求。为此，需要我们树立长期奋斗、一代接一代持续奋斗的思想，一以贯之地坚持生产力理念，不断满足人民美好生活需要。

最后，切实坚持守正与创新，增强“两个环节”相结合的活力。守正，就是坚守医疗保障水平与生产力发展水平相适应的理念和基本原则，坚守“保基本”的基本方针。我国已经建成的全民医保来自“两个水平”相适应的基本原则和“保基本”的基本方针。在全面建设新时代中国特色医疗保障体系的新征程中，仍然需要坚守这一基本理念、基本原则和基本方针，即守住生产力水平之基、把握好“两个水平”相适应之道。创新，就是在守住生产力水平之基和把握好“适应论”之道的前提下，创新治理体制机制，增强制度运行活力，推进医保治理现代化。守正与创新是医保制度可持续发展的两大环节，是一个相辅相成的整体，务必厘清其概念内涵，推动医疗保障守正创新取得更大成效，为全面建成中国特色医疗保障体系而不懈努力。