两试点两示范南通医保迈向新时代

从2004年到2019年，15年来，我与医保相伴而行，完成了从一个“门外汉”到“行家里手”的蜕变，有幸见证了我国医保制度改革和事业发展的艰辛与辉煌。面对改革遇到的陈旧观念的束缚、既得利益的藩篱、体制性障碍、机制性矛盾和政策性问题，与同仁们携手并肩，“十几年磨一剑”，共创医保大业。作为一个仍然在一线工作的医保人，见证和回顾南通医保一项又一项筑牢民生幸福之基的精彩业绩，有着特别的感悟与思考、欣慰与自豪。

全国试点：

医保从7万人到700多万人全覆盖，长护保险从无到社会保险“第六险”

南通是全国第二批医疗保险制度改革试点城市，职工医疗保险制度改革于1997年开始实施。历经“四个阶段”，到2016年1月，全市7个统筹区的职工医疗保险制度整合为一，按照“六统一”的标准，全面建立了全市统一的职工医疗保险制度。从2007年4月市区实施城镇居民医疗保险制度，到 2016年1月，全市新型农村合作医疗制度与居民医疗保险制度“六统一”整合并轨，并与大病医疗保险和医疗救助相衔接，建起了全市统一、城乡一体的居民医疗保险制度。职工、居民医保范围内住院报销比例分别为85.65%、73.05%。

2015年9月，南通将长期照护保险作为独立的社会保险“第六险”正式列入社会保障制度体系。2016年6月，南通被确定为全省唯一的建立基本照护保险制度的全国试点城市。经过3年的先行先试，城乡一体化的基本照护保险100%覆盖到市区120万医疗保险参保人员，并建立起以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的“医养结合、医护结合”的基本照护保险制度，形成了以“兼顾居家和机构照护，以居家为重点，机构为辅助；兼顾生活照护和医疗护理，以生活照护为重点，医疗护理为辅助；集机构定额补助、居家照护津贴、专业公司上门服务、义工服务、辅助器具服务、失能失智预防为一体”的照护保险“南通模式”。

伟大的时代，伟大的社会变革，南通医疗保险走过的20年，正是我国发生翻天覆地巨大变化的20年。在这20年，南通医疗保险参保人数由制度实施初期的7万人扩大到目前的710万人，各类群体覆盖率达到99.8%以上，在制度和人员上从“广覆盖”真正实现了“全覆盖”，全民医保的梦想变成了现实。

全国示范：

异地刷卡从3个区域到32个省市，智能监控从无到24小时实时分析

回观走过的步履，梳理南通医保的发展脉络，异地就医刷卡结算正是南通医保人守正不渝、创新不止、笃行不怠的真实写照。南通在全国 32 个省市实现参保、职工医保关系无障碍转入接续后，自2008年起，把率先试行市内异地、沪通异地、省内异地联网刷卡作为一项重点工作，牢牢抓在手上，十几年不松手，十几年不懈怠，年年有创新，年年有精进。尤其是2009年沪通两市实现异地联网即时结算的创新举措，受到人社部充分肯定，新华社、中央电视台作了报道，称南通“作为医保异地就医结算的示范城市，此举是长三角试点医保互通的又一成功典范，为医保跨省市异地就医结算提供了可借鉴的经验”。

2016年南通全面启动医保跨省异地就医直接结算，2017年第一批接入国家异地就医结算系统，实现跨省异地就医住院费用直接刷卡结算。2018年率先实现与上海双向跨省异地就医门诊费用直接结算。目前，南通接入国家异地就医平台的定点医疗机构达到300余家，三级医疗机构接入率达到100%，与全国32个省市、6万余家跨省定点医疗机构实现跨省双向住院医疗费用直联刷卡结算。其中，南通医保参保人员办理备案手续后，可在上海的1000余家定点医疗机构直接刷卡结算住院医疗费用，300余家医疗机构直接刷卡结算普通门诊、门诊统筹费用。

2019年6月，国家医保局确定南通为医保智能监控全国试点示范地区。2013 年、2014年南通医保以成熟的ISO9001质量管理体系为主体标本，运用“互联网+”和大数据提升医保治理现代化，自主研发了数据和远程视频监控系统，全面建立起多层次多手段多维度的智能监控体系。数据监控由监控审核、稽核管理、诚信管理、责任医师、统计分析、规则配置、系统管理等11个功能模块构成，将监控重点集中在住院、门诊统筹、门诊大病等就诊数据上，以频繁就医、过高费用、过度诊疗、分解住院、临床经验规则等为基础，设置了16类60多项监控规则，对费用、就诊次数、次均费用等12项进行筛查和分析统计。视频监控通过5种组合监管方式，线上24小时对定点单位实时实景全程在线抓拍，实施多维度的分析，市区已有635家定点医药机构的服务行为、参保人员就医购药行为被纳入监控范围。

回顾不是为了陶醉，而是为了更好地开拓奋进。如果南通医保20年是值得骄傲的话，那么更值得骄傲的还在后面。因为新时代医疗保障制度改革发展的战略目标已经确定，就是按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、统筹城乡、权责清晰、保障适度、可持续的多层次中国特色医疗保障体系，着力解决发展不平衡不充分的矛盾，实现中国医保高质量发展，进一步增强医疗保障的公平性、可及性、便捷性和可持续性，进一步增强人民群众获得感、幸福感、安全感，不断满足人民群众日益增长的美好生活和健康福祉需要。

使命神圣，目标宏阔。站在新时代的起点上，面对新时代的使命，我最想说的一句话和最大的希冀是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为统领，守住本心，不忘初心，增强信心，勇于承担起为中国特色医疗保障体系全面建设的时代责任。■