定点药店利用医保卡套取资金被追刑

2019年3月，某市医疗保障局接到热心群众孙某的举报，反映某定点零售药店（以下简称甲药店）聚敛他人的社会保障卡（以下简称社保卡）并套用卡内医保基金。孙某反映，其在甲药店购买药品共计125 元（标价合计），结账时发现甲药店的工作人员拿出一沓社保卡，并告知孙某如采取现金结账会更加便宜，孙某接受了现金结账的方式，而后甲药店工作人员拿起显示为王XX 的社保卡在POS 机上进行操作，最终孙某以110 元进行结账。

接到举报后，该市医疗保障局执法人员立即对甲药店展开了调查。

经查，发现甲药店留存社保卡119 张；记录所收集社保卡涉及参保人员相关信息的账本一本，内容包括参保人员的名字、联系方式、联系地址、刷卡消费时间及情况。账本显示，119 人在2月-3月刷卡消费共计超过12 万元。而后，执法人员调取了甲药店的医保结算相关信息及2月-3月的监控视频。排查发现，账本记录的参保人员在2月-3月间并未与甲药店发生真实的消费交易。根据甲药店账本显示的信息，执法人员找到了王XX 等人进行询问，并询问了甲药店负责人、服务人员，均承认王XX 等人并未真实与甲药店发生交易。

经调查证实，甲药店存在利用他人医保卡套取资金，骗取医保基金的行为。

随后，该市医疗保障部门将线索及证据移交至当地公安部门，经进一步调查取证，甲药店负责人承认其利用他人社保卡套取医保基金进行医保诈骗的行为属实，被当地警方刑拘。

这是一起典型的利用他人出借的医保卡套取卡内资金的骗取医保基金的案件。

社保卡或医保卡是个人享受医疗保障的身份凭证，仅限于本人使用，不得出借出租。王XX 等人将本人社保卡交付给甲药店相关工作人员进行使用的行为，不符合医保相关法律法规的规定。

甲药店利用他人社保卡刷卡卖药套取医保个人账户基金，但是并未发生真实的医药服务行为，扰乱了社保卡使用管理的秩序，属于欺诈骗取医保基金的行为，违反了《中华人民共和国社会保险法》第八十七条之规定。医保行政部门应责令其退回骗取的医保基金，并根据情节轻重处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

本案例所涉骗取医保基金金额高达12 万元，属于数额巨大情形，涉嫌构成诈骗罪，应移交司法机关追究其刑事责任。

对于在欺诈骗保案件中，涉案金额多少与是否需要移交司法机关之间的关系，笔者认为应该严格遵照相关法律规定执行，以下对可能涉及的相关法律依据进行了梳理汇总。

1.《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。

2.全国人大常委会《关于刑法第二百六十六条的解释》：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

3.《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律问题的解释》第一条规定：诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”“数额巨大”“数额特别巨大”。

各省、自治区、直辖市高级人民法院、人民检察院可以结合本地区经济社会发展状况，在前款规定的数额幅度内，共同研究确定本地区执行的具体数额标准，报最高人民法院、最高人民检察院备案。

4.《广东省高级人民法院 广东省人民检察院关于确定诈骗刑事案件数额标准的通知》第一条：一类地区包括广州、深圳、珠海、佛山、中山、东莞等六个市，诈骗数额较大的起点掌握在六千元以上；数额巨大的起点掌握在十万元以上；数额特别巨大的起点掌握在五十万元以上。■

医保定点药店行业协会运行两年多来，以“协会”来管理“行业”，以“同行”来监督“同行”，行业自律取得了成效，实现了监管部门、定点药店、参保群众三方共赢。医保定点药店行业自律型社会监督新模式的工作成效具体体现在以下几个方面：

第一，药店服务行为得到规范，基金支付大幅下降

一是行业自律后，定点药店自觉规范执行医保政策。协会开展行业自律仅半年时间，各定点药店服务行为基本得到规范，从全市专项检查及内部监督的反馈情况看，“串换药品”等问题基本杜绝。另一方面，当年医保个人账户基金支付大幅下降。2012年定点药店个人账户基金支出首次出现负增长，全年基金支出下降幅度达19.14%，与上年同期相比个人账户基金支出下降了1391 万元。

——摘自王圣楠《嵊州市基于行业自律的定点药店监管模式》（《中国医疗保险》2015年第1 期）