政策的决策逻辑：从药品价格管制说起

应晓华

作为一个卫生经济、卫生政策的研究者，研究成果更多体现为论文发表和政策转化，后者是研究转化成为社会效益的最主要途径，也是社会对成果认同的最重要形式之一。这需要研究者与决策者有基本类似的目标、基本类似的问题分析与思考方式，才能促进彼此交流，进而相互接受。对于研究者而言，了解决策者的定位，深入理解决策者的决策与分析逻辑，是保证其成果顺利转化的重要因素之一。笔者以药品政策的变迁为例，探索公共政策的决策逻辑。

从1996 年到2015 年的20 年间，国家发改委作为药品价格的主管部门，曾经强制性进行了30 多次的药品降价，涵盖数千个品种，牵涉药品金额逾千亿元。改革目的旨在通过价格调整，降低药费，规范药品使用。其降价决策的逻辑体现为：看病贵与医疗费用高，主要原因之一为药费高，药费占医疗费用的比例最高已超过6 成；药费高的原因则是药价高，彼时药价成为新闻媒体关注热点；针对该原因，管制策略为直接降低价格。然而，发改委系列降价政策未能降低药品费用。在此过程中，尽管药品费用占卫生费用比例从1996 年的48%左右降低到2015 年的37%左右，但同期人均药费上涨了近10 倍，药费控制的效果未能彰显。而且，降价政策的另一个负面影响则表现为，药厂为了获取利益，选择停产低价药品，出现了较为严重的降价药品短缺情况。

此后，政府重点关注流通行业，对于药品市场进行集中招标、两票制，其决策逻辑表现为：药费高的原因为药价高；药价高源于流通环节多，某些药品的流通成本甚至为出厂成本的数十倍，同时流通环节的高利润增加了药品使用的不当促销；针对流通环节过多问题，管制策略为实施两票制，以减少流通环节，降低流通成本。

流通行业的改革部分改善了流通环节过多的问题，但未能达到药品合理使用与控费的预期目标，而后，公立医院改革开始将重点放在药品零加成与服务调价，提出“腾笼换鸟”的目标。其决策逻辑表现为：药费高不仅受价格影响，也受医院药品不规范使用影响，表现为偏爱高价药等典型诱导需求行为；医院的不规范使用，缘于药费加成政策带来的不当激励，故有了“医院为获取15 元的加成，选择多开115 元药费，社会为此多了100 元负担”的形象比喻；针对该问题，策略为切断医院与药品使用间的利益链，即药品零加成。为了弥补取消药品加成导致的医院收入损失，同时进行医疗服务价格调整、财政补偿等配套措施，还出台了药占比等硬性控制指标。改革客观上减缓了药品费用的增长速度，但也没有充分的实证依据显示，改革促进了药品的合理使用，达到腾笼换鸟的目的。这集中表现在医院中的高价药品使用数量、构成比、金额构成比等并未显著减少。

从理论上分析，药品费用高低与价格水平相关，但更多取决于使用，因此，医生对于药品费用的选择其实是药品合理使用、药品费用高低的关键。如果改革未能有效干预医生行为，在监管缺失、诚信机制不完善的前提下，合理用药、有效控费也就无从谈起。

上述药品价格管制政策虽然未能达到预期目标，但这反而更体现出公共政策的决策逻辑，具体为：（1）符合民众需求和价值主张。当前社会舆论的焦点，往往能成为决策的优先选择，药品领域中流通高成本、肿瘤药品高价格等成为社会关注点之后，容易成为决策优先领域。（2）简单直观的决策逻辑。决策更多是基于现况、问题、原因、策略4 方面内容和关系。通常研究注重关注因果，但决策更关注逻辑的直观、通俗易懂、社会能快速理解与接受。（3）原因分析与策略选择。理论上策略会基于原因，但原因的确定与选择未必是最具有证据支持的内容。而策略的选择与证据，也未必是最优的方案。（4）多部门协同与换位思考。卫生政策往往会涉及多部门，故公共政策选择需要考虑其他部门的定位和压力，通过换位思考制定相关策略。■