无创检测方法预测中国良性前列腺增生患者急性尿潴留风险

王金亮 徐 丁 钱苏波 朱云开 齐 隽

上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科（上海 200092）

良性前列腺增生（BPH）是老年男性最常见的泌尿外科疾病之一，急性尿潴留（AUR）是BPH患者常见的并发症之一，常导致25%～32%的患者需行手术切除前列腺[1]。但是，有急性尿潴留病史的患者行经尿道前列腺电切（TURP）的术后疗效要比没有急性尿潴留病史的患者差[2]。因此，如能准确预测BPH患者急性尿潴留风险，将对临床帮助很大。近年来的研究发现，年龄、下尿路症状（LUTS）、尿流率、前列腺体积（PV）、膀胱内前列腺突出（IPP）、前列腺特异性抗原（PSA）以及膀胱质量（UEBW）都与急性尿潴留有关[3-6]，但目前并没有一种有效的量化的工具可以预测急性尿潴留。本文拟通过对无创检测方法获得的数据进行组合，预测国内BPH患者急性尿潴留的风险。

对象与方法

一、对象

我科自2011年起开始建立BPH患者的随访数据库，本研究收集了2011年3月至2012年12月于我院就诊、并纳入随访数据库的患者，共225例。所有患者在入组时均收集了年龄、国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QoL）、PSA、游离PSA（fPSA）、经直肠前列腺超声所测得的前列腺体积（PV）、移行区体积（TZV）、移行区指数（TZI）以及IPP。所有患者均经过4年的不定期随访。所有入组病人的治疗采用中国泌尿外科诊疗指南推荐的标准治疗：PV＜30mL的患者，应用α受体阻滞剂（多沙唑嗪、特拉唑嗪及坦洛新）单药治疗；PV＞30mL的患者，应用保列治+α受体阻滞剂联合治疗。如果患者的肛门指检或超声发现异常和PSA＞4ng/mL，需行前列腺穿刺活检以排除前列腺癌。

入选标准：年龄≥50岁，确诊为BPH的患者；排除标准：年龄＜50岁，既往前列腺、膀胱及尿道手术史，既往前列腺癌、膀胱癌病史，以及尿道狭窄、神经源性膀胱、膀胱结石、腺性膀胱炎、急性前列腺炎、急慢性尿路感染和伴有糖尿病的患者。

二、方法

临床资料与实验室检测：IPSS均在医生指导下由患者独立填写完成，IPSS总分为7 个问题的总分相加，储尿期（storage）评分为第2 、4 、7 项3个问题评分的总和，排尿期（voiding）评分为第3 、5 、6项3个问题评分的总和。其他临床资料均为医生询问患者后填写。早上6点采集空腹血用于检测血清PSA及fPSA水平。

TRUS：采用西门子sequoia 512 型超声仪，EV8C4S凸阵超声探头（频率3-8MHz）。患者取左侧卧位，探头经润滑后插入肛门，测量前列腺的前后径、上下径及横径。PV计算公式：0.52×前后径×上下径×横径。

所有数据资料均由2名医生独立录入，并进行核对，如有不同经校正后重新录入。所有TRUS 检查均由一名经验丰富的超声科医生进行。

三、统计学分析

我们运用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。所有计量资料均以平均数±标准差表示。对于两组间的比较，若数据符合正态分布，将运用独立样本t检验，若数据不符合正态分布，将运用秩和检验。我们将运用判别分析得到预测前列腺增生患者急性尿潴留的公式。双变量相关性分析将用于新建公式与各变量之间的相关性研究。所有统计学分析均以P＜0.05作为具有显著性差异的标准。

结 果

225例患者的平均年龄为（71.95±7.17）岁，其中发生急性尿潴留的患者42人，未发生急性尿潴留的患者183人，入组患者其余的基本信息，见表1。将入组患者根据有无急性尿潴留分为两组：尿潴留组与非尿潴留组。由表2可以发现，除了年龄和排尿期评分，急性尿潴留组患者的其余指标均显著高于非尿潴留组（P＜0.05，P＜0.001），特别是血清PSA, fPSA,PV, TZV, TZI以及IPP，两组比较P值均＜0.001。通过判别分析，我们得到了预测急性尿潴留风险的计算公式：0.558×PSA+0.737×PV，ROC曲线下面积为0.885（95%可信区间0.832-0.939），明显高于PV，TZV，TZI以及PSA各自预测急性尿潴留风险的曲线下面积（图1）。将风险预测模型的阈值设定为62.8时，敏感度81%，特异度84.4%。通过spearman相关性检验，我们发现风险预测模型与IPSS（r=0.193）、储尿期评分（r=0.232）、排尿期评分（r=0.159）、PSA（r=0.539）、fPSA（0.445）、PV（r=0.989）、TZV（r=0.957）、TZI（r=0.716）和IPP（r=0.581）均存在显著相关性，特别是与PV有很强的相关性。

表1 入组患者的基本资料（,n=225）

表1 入组患者的基本资料（,n=225）

(mL) TZI IPP(mm)71.95±7.17 16.44±8.39 7.28±4.06 6.89±4.49 3.79±1.10 6.08±7.48 1.36±1.62 62.74±32.25 37.74±26.49 0.55±0.14 9.16±8.95年龄(岁) 总TZV IPSS评分(分)储尿期 排尿期QoL评分(分)PSA(ng/mL)fPSA(ng/mL)PV(mL)

表2 尿潴留组与非尿潴留组各参数的比较（）

表2 尿潴留组与非尿潴留组各参数的比较（）

注： IPSS为国际前列腺症状评分, QoL为生活质量评分, PSA为血清前列腺特异性抗原, fPSA为游离PSA, PV为前列腺体积, TZV为移行区体积, TZI为移行区比值, IPP为膀胱内前列腺突出, BOOI为膀胱出口梗阻指数, Pdet@Qmax为最大尿流率时逼尿肌压力, Qmax为最大尿流率

年龄(岁) 总IPSS评分(分)储尿期 排尿期QoL(分)PSA(ng/mL)(ml/s)尿潴留(n=42) 94.67±29.02 63.50±26.51 0.65±0.12 14.62±10.44 66.1±29.85 78.34±28.98 6.14±4.21非尿潴留(n=183) 52.26±25.77 29.29±20.38 0.51±0.14 7.38±7.64 73.5±35.94 86.95±30.85 8.23±12.95 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.333 0.205 0.237 fPSA(ng/mL)尿潴留组(n=42) 73.64±7.64 19.55±8.91 8.57±4.37 8.12±4.67 4.12±1.17 12.53±11.42 2.39±2.62非尿潴留组(n=183) 71.40±6.95 15.42±7.99 6.85±3.88 6.49±4.37 3.68±1.06 3.97±3.75 0.80±0.80 P 值 0.078 0.010 0.026 0.051 0.035 ＜0.001 ＜0.001 PV(mL)(mL) TZI IPP TZV(mm) BOOI Pdet@Qmax(cmH2O)Qmax

图1 急性尿潴留风险预测模型与PSA、PV、TZV、TZI预测急性尿潴留准确度的比较

讨 论

BPH是一种进展性疾病，如不进行治疗，前列腺体积会随着年龄而逐渐增大，也会导致一些严重的并发症[7]。急性尿潴留是BPH最重要的急性并发症之一。在本次研究中，患者的平均年龄为71.95岁，4年内急性尿潴留的发生率为14.7%，明显高于发达国家的类似研究，如McConnell等[8]和John等[9]著名的PLESS研究和MTOPS研究。可能是由于发达国家与发展中国家的文化程度与经济条件的差异，一般在发达国家，90%以上的患者会因下尿路症状前往医院就诊，得到有效治疗后出现并发症的概率大大降低；而在发展中国家，许多患者等到症状十分严重，甚至出现一些并发症时才前往医院就诊，导致随访中出现并发症的概率明显升高[10]。

发生急性尿潴留的机制可能为前列腺增大引起的长期下尿路梗阻导致膀胱壁缺血、胶原纤维增生以及神经肌肉组织的改变[11-13]，加上一些诱发因素，如大量饮酒、久坐等导致膀胱过度充盈，就可能造成急性尿潴留的发生[14]。但是到目前为止，急性尿潴留的确切病因还不十分清楚[15]。近年来，IPSS评分、QoL评分、血清PSA及fPSA检测，以及经直肠前列腺超声等无创检测项目已在我院成为BPH患者的常规检查，我科建立BPH患者数据库时也包括上述资料，因此可以利用上述无创检测项目建立计算公式预测急性尿潴留。在本次研究中，我们发现血清PSA水平以及PV是预测急性尿潴留的重要指标。

PV的增大主要是由于移行区体积的增生[16]。Greene等发现有临床症状的BPH患者的移行区体积要大于无临床症状的患者[17]。Milonas等发现TZI是TURP术后发生急性尿潴留的独立预测因子[18]。Kurita等发现TZI是比PV更好的预测急性尿潴留的指标[19]。在本次研究中，PV、TZI以及移行区指数均显著高于上述研究，而通过判别分析得到的计算公式中只包含血清PSA水平以及前列腺体积。虽然计算公式与移行区体积和移行区指数具有显著相关性，但与前列腺体积的相关性更强。本文的研究结果与上述文献有异，本文的研究表明前列腺体积在膀胱出口梗阻（BOO）的发生发展中仍然起到十分重要的作用。Jacobsen等的研究发现前列腺体积大于30mL的患者发生急性尿潴留的风险是那些前列腺体积小于30mL的患者的4倍[20]。Alan等报道[21]，经典的坎贝尔泌尿外科学指出，前列腺增生最初是移行区增生所致，但是前列腺中叶的增生也可导致膀胱出口梗阻，而增生的中叶主要起源于尿道旁腺，而非移行区组织[21]。当前列腺体积较大时，膀胱出口梗阻除了由移行区体积增生所致，还可以由中叶增生所致。这可以解释为何在本次研究中的计算公式包含前列腺体积，而不是移行区体积。

BPH患者中，PSA升高除了需要排除前列腺癌之外，还提示存在膀胱出口梗阻[22]。此外，血清PSA的浓度也与急性尿潴留的风险相关。因此，血清PSA浓度也在选择治疗方案时起到重要作用[23]。急性尿潴留患者血清PSA浓度升高是由于前列腺组织缺血、坏死所导致的[24]。还有一些文献也证明PSA可以预测急性尿潴留的发生，是提示BPH进展的重要指标[3,25]。因此，van Renterghem等建议PSA升高的BPH患者应尽早行手术治疗，因为PSA升高提示存在膀胱出口梗阻[26]。在本次研究中也发现PSA与急性尿潴留的发生具有显著相关性，与上述研究的结果一致。

急性尿潴留组患者的IPSS、储尿期评分以及QoL与无尿潴留组患者具有显著差异，也与急性尿潴留预测公式存在显著相关性，但相关程度明显不如PSA以及前列腺体积。可能是由于这些指标受主观影响程度大，不能很好的用于评估膀胱出口梗阻的程度。有文献指出，主观症状的严重程度可以预测BPH相关手术的效果，但不能预测急性尿潴留的发生。因为急性尿潴留的发生不受患者、医生或者他们沟通的影响[25]。与西方国家不同，我国许多老年男性对于下尿路症状有很高的耐受能力。入组本次研究的许多患者，认为下尿路症状是由年龄增大，而不是BPH引起的，即使已经发生了急性尿潴留。因此，对于这些患者而言，IPSS以及QoL评分可能与真实情况不符。

本次研究还存在如下不足：（1）未将患者的生活习惯纳入，如烟酒史、饮食习惯、作息时间和运动量等，这些生活习惯也有可能影响BPH的进展[27]。（2）本次研究为单中心研究，还需要进行多中心大样本的前瞻性研究，纳入更多变量，可以对急性尿潴留的预测公式进行改进，使得准确度进一步提高。

结 论

本次研究得出了中国BPH患者急性尿潴留风险预测的计算公式：0.558×PSA+0.737×PV，这样可以方便地在门诊和病房使用，若计算结果大于62.8，表明患者有很高的概率发生急性尿潴留。对于这些患者可以推荐更加积极的治疗。