内镜辅助下乳腺良性病变切除同期行双平面假体隆乳术的临床应用

陈 静，王少强

（中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院 整形外科，河南 开封，475003）

近年来乳腺良性疾病发病率逐年增高[1]，随着生活质量的不断提高，许多女性希望通过手术根治乳腺疾病，同时塑造外形更美的乳房。自2013年5月至2017年10月，解放军第九八八医院整形外科和乳腺外科收治的29例乳腺良性病变患者，采用了在内镜辅助下切除乳腺良性病变的同期行双平面假体隆乳术，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

本组共29例女性患者，58只乳房，年龄23～42 岁。乳腺良性病变单侧25例、双侧4例，病变最长直径1.2～5.8cm，病史7天～2年。其中未婚女性乳房发育不良11例，哺乳后乳房萎缩18例；其中9例伴有乳房轻～中度下垂[2]。均使用曼托毛面解剖型假体（曼托公司，美国），假体体积175～315 ml。所有患者均给予乳腺疾病及隆乳术相关知识的宣教，完善术前各项检查，同意本治疗方案。本研究通过医院伦理委员会审核批准。纳入标准：乳腺外形欠佳，患有乳腺良性病变，有隆乳意愿的患者。排除标准：⑴乳腺恶性肿瘤患者；⑵乳腺炎症患者；⑶瘢痕体质患者；⑷精神异常者。

1.2 手术方法

1.2.1 术前设计 患者取站立位，对胸廓及两侧乳房进行观察及测量。主要数据包括：胸骨切迹到乳头距离、乳头间距、乳头到乳房下皱襞距离、乳头到胸骨旁线距离、乳房基底宽度、乳房组织厚度、经乳头胸围。标记乳腺病变位置及切除的范围。均拍照备存。根据测量数据、乳腺病变切除范围及患者期望选择适宜假体，并标记剥离范围。从设计的新乳房下皱襞与胸骨旁线的交点做弧形胸大肌离断线，此线过原乳房下皱襞中点上方1.0～1.5 cm直至胸大肌外侧缘。

1.2.2 建立假体置入腔隙 均采用气管插管全身麻醉。患者双上臂呈90°外展，并用手架固定。胸大肌后注入浓度为1:20万的肾上腺素生理盐水20～30 ml（0.1%肾上腺素1ml生理盐水200 ml）。切口位于腋窝中腋前线后皮肤自然皱褶处，长约4.0 cm。切开皮肤、皮下组织，分离至胸大肌外缘，切开胸大肌筋膜进入胸大肌后间隙，用乳房剥离器钝性分离至近乳房下皱襞处形成视腔。用拉钩显露术野，置入10mm-30°的内窥镜（Storz公司，德国），并调节至图像清晰，用电凝（康基公司，中国）彻底止血后，继续由中央向四周分离胸大肌后间隙。用针刺定位边界法[3]引导腔隙剥离，向内侧切断胸大肌在3～6肋骨上的附着点，然后剥离至胸骨旁线，向下至新乳房下皱襞处，外侧至腋前线，即可形成范围精确的胸大肌后间隙。用针刺定位法[3]显示胸大肌离断线，电凝离断胸大肌及筋膜，显露乳腺底部，形成双平面。

1.2.3 乳腺病变切除 乳腺病变位于上极者，因病变距切口近，可以在直视下切开乳腺腺体，完整切除病变组织。乳腺病变位于下极者，用针刺定位法明确乳腺病变位置和预切除范围，在内镜辅助下适当游离胸大肌，显露病变腺体底部，沿乳腺导管方向梭形放射状切开腺体底部，完整切除病变组织，然后分层缝合腺体。切除标本行快速病理检查，明确乳腺病变性质。

1.2.4 置入假体 采用生理盐水反复冲洗置入腔，用无菌敷料压迫。将假体置于庆大霉素生理盐水（庆大霉素8万U生理盐水250 ml）中浸泡3～5 min，内窥镜下确认术野无出血后，将假体从腋窝切口置入至置入腔。将手术床摇至半坐位以观察两侧假体置入后乳房的形态。满意后双侧常规放置负压引流管。用4-0强生可吸收缝合线逐层缝合创口，并对术区进行加压包扎。

1.2.5 术后处理 常规使用抗生素2～3 d，保留引流管3～6 d，直至每侧引流量小于10 ml/d，拔管。加压包扎持续7～10 d，尤其在新的乳腺下皱襞处。所有患者于6～8 d拆线， 7～10 d出院。术后戴无钢托文胸，2个月内避免上肢剧烈运动。术后禁止按摩，1个月后可适当俯卧压迫乳房。

2 结 果

2.1 整体结果

本组共29例患者，共置入假体58只。均顺利完成手术。切除乳腺良性病变单侧25例，双侧4例。病理诊断：乳腺纤维腺瘤20例，乳腺脂肪瘤1例，乳腺重度囊性增生4例，乳腺重度不典型增生2例，乳腺导管内乳头状瘤2例。手术时间（78～128）min，平均（153.4±22.7）min；术中出血量为（30～50）ml，平均（45.2±4.3）ml；术后引流（3～6）d，平均引流时间(4.6±0.6)d，单侧乳腺引流量为(227.2±24.6)ml；拆线时间（6～8）d，平均时间(7.1±0.3)d；住院时间（7～10）d，平均时间(8.4±1.3)d。所有患者术后均恢复顺利，无出血、感染；无乳头、乳晕感觉异常等早期并发症。术后门诊随访12个月，1例患者出现局部腺体轻度凹陷，术后6个月行自体脂肪填充，效果满意。其余患者乳腺外形丰满圆润，手感柔软，活动度好，无假体移位、双侧不对称、双泡畸形及包膜挛缩等并发症。

2.2 典型案例

患者女性38岁，哺乳后乳房萎缩伴左侧乳腺上极纤维腺瘤，彩超测量瘤体大小约2.8cm×3.1 cm×3.2 cm。内镜辅助下经腋窝切口切除乳腺病变，同期行双平面隆乳术，双侧置入225 ml 曼托假体，术后双侧乳房外形丰满圆润，手感柔软，左侧乳房皮肤无凹陷(图1)。

图1 A. 术前正位 B. 术前左前斜位 C. 术后7天正位 D. 术后7天左前斜位 E. 术后3月正位 F. 术后3月左前斜位

3 讨 论

腋窝入路的假体隆乳术切口隐蔽，且远离乳房，是患者常选用的手术入路[4-5]。由于手术操作在盲视下进行，会导致剥离层次和范围不精确，止血不彻底等问题，从而影响手术效果[6]。随着内窥镜技术的应用，可在直视下分辨解剖层次并彻底止血，使手术更加精准、安全，已获得广泛认可[7-10]。

临床研究发现，乳腺后间隙或胸大肌后间隙等单平面的假体隆乳术均有一定的局限性，受乳房大小、形态以及胸大肌的影响较大，术后隆乳效果会有一些缺憾[11-12]。Tebbets采用双平面技术，离断胸大肌，使假体一部分在乳腺下，一部分在胸大肌下[13]，综合了乳腺后间隙和胸大肌后间隙隆乳的优点，减少了胸大肌对假体的压迫束缚，同时使乳房下极饱满、柔软，使假体隆乳的效果有了明显改善[14-15]。我们在应用中体会如下：⑴在置入腔剥离过程中，选择以肋骨为解剖标记，向内侧分离达到胸骨旁线，此处有胸廓内动脉的肋间穿支，应避免损伤，防止出血；外下方常见胸大肌、腹外斜肌的联合腱，此处要游离至达新设计的下皱襞处，以满足假体下移要求；外侧分离至腋前线，若此处软组织菲薄，可紧贴肋骨表面游离部分前锯肌，以防止假体外缘显露。⑵隆乳患者一般乳房较小，皮下组织较薄，如果胸大肌离断处超出了乳腺的覆盖范围，术后可在乳房下皱襞处触及假体，因此要以乳腺腺体能够覆盖胸大肌远端为离断胸大肌的原则[3，15]。一般在原乳房下皱襞上方1.0～1.5 cm处离断胸大肌，解决了乳房下极覆盖不足的问题，同时补充了新乳房下皱襞的软组织覆盖，使乳房下极活动度及柔软性获得充分体现。⑶胸大肌断端一般可自行回缩1.0～2.0 cm[16]，若移植腔不够充分，适当剥离胸大肌断端至乳头水平，以形成更为宽松的乳房下极腔隙，减少对假体的压迫。此时假体的凸度直接作用于乳腺下极，向上方收缩的胸大肌断端增加了乳房上极的组织量，使乳房形态更加圆润饱满。⑷选择7号针垂直刺入皮肤进行针刺定位，一般剥离边界应超过定位点0.5 cm左右才能达到体表标记位置，可使剥离移植腔与术前设计保持高度一致。

对于乳腺良性病变的切除我们体会如下：⑴乳腺病变位于上极者，可以在直视下切开乳腺腺体，完整切除病变组织。但切除内上象限的乳腺病变，经腋窝入路对腺体的损伤较大，尽量避免同期手术。乳腺病变位于下极者，用针刺定位法明确乳腺病变位置和预切除范围，在内镜辅助下适当游离胸大肌，显露病变腺体底部用，沿乳腺导管方向梭形放射状切开腺体底部，完整切除病变组织。⑵乳房组织柔软有弹性，含有较多脂肪组织。直径小于3.0 cm的乳腺病变切除后，两侧腺体残端可自行对合，可直接分层缝合腺体。直径大于3.0 cm的乳腺病变切除后，两侧腺体残端张力较大，无法自行对合，若强行缝合腺体，乳房皮肤一般会出现局部凹陷，此时建议采用腺体瓣转移技术修复乳腺缺损[17]：切开腺体至浅筋膜层，沿此层游离腺体残端，切断与皮肤垂直连接的Cooper韧带，使腺体残端与乳房皮瓣、胸大肌筋膜分离，以增加延展性，然后分层缝合。注意游离范围适度，使游离后的两侧腺体残端缝合时张力较小，对乳头和乳房皮肤无牵拉，可避免出现乳房皮肤凹陷。⑶对于术后出现轻微乳腺皮肤局部凹陷的患者，术后6个月可行自体脂肪填充，效果满意。

综上所述，对于合并乳腺良性病变的隆乳患者，经腋窝入路在内镜辅助下切除乳腺病变后再行双平面隆乳术，切口隐蔽，手术操作直观，可使乳房获得良好而丰满的形态，这种手术方案是安全可行的。