参附注射液对脓毒症患者炎性因子及临床预后的影响

耿 峰， 喻 莉， 张远超

（华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院重症医学科， 湖北 武汉430014）

脓毒症为宿主对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能不全［1］， 其本质为一系列炎性、 免疫细胞及其衍生的多种炎症介质、 细胞因子、 氧自由基参与的病理生理过程［2］。 课题组将参附注射液用于脓毒症患者的救治， 进一步探讨中西医结合治疗对脓毒症患者炎性因子及临床预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 取2016 年1 月至2017 年6 月于华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院重症医学科收治的脓毒症患者68 例， 采用前瞻性随机对照临床研究方法， 将患者分为观察组和对照组， 每组34 例。 其中， 观察组男19 例，女15 例， 年龄（48.2±7.5） 岁， 体质量（71.0±6.4） kg，APACHEⅡ评分（19.3±4.6） 分； 对照组男18 例， 女16例， 年龄 （44.8 ± 8.7） 岁， 体 质 量 （67.3 ± 7.9） kg，APACHEⅡ评分（18.8±5.5） 分， 上述指标比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）。 本研究的治疗方案及风险均如实告知患者或委托人， 并签署治疗知情同意书， 报医院伦理委员会批准。

1.2 入选标准及排除标准 全部病例的诊断均符合脓毒症3.0 标准， 即有感染相关证据， 序贯器官衰竭评分（SOFA） ＞2 分。 排除标准为年龄＜18 岁； 入组不足24 h 死亡者或预期存活时间＜48 h 者； 妊娠及哺乳期妇女； 脑死亡者； 伴有心肌梗死或急性冠脉综合症者； 存在可影响血Lac 检测值的因素， 如一氧化碳中毒、 高铁血红蛋白血症、原发性肝脏或肾脏功能衰竭者； 对参附注射液过敏者； 使用其他中成药治疗者。

1.3 治疗方法 2 组患者均按《中国严重脓毒症／脓毒性休克治疗指南（2014）： 规范与实践》 实施治疗［3］， 通过原发病灶的处理、 早期广谱抗生素的使用、 积极液体复苏、血管活性药物等措施争取6 h 内尽快达到复苏目标， 即中心静脉压（CVP） 8～12 mmHg （1 mmHg ＝0.133 kPa）， 平均动脉压（MAP） ≥65 mmHg， 尿量≥0.5 mL／（kg·h），中心静脉血氧饱和度（ScvO2） ≥70%。 观察组在集束化治疗基础上予5% 葡萄糖注射液250 mL 加参附注射液（10 mL／支， 雅安三九药业， 国药准字Z20043117） 100 mL静滴， 1 次／d， 连用7 d； 对照组在集束化治疗基础上予5%葡萄糖注射液250 mL 静滴， 1 次／d， 连用7 d。

1.4 观察指标 比较2 组治疗开始时（T0）、 3 d （T1）的血浆炎性因子 （TNF-α、 IL-6、 IL-8）、 感染相关指标（降钙素原、 超敏C 反应蛋白） 变化； 记录2 组治疗开始时（T0）、 3 d （T1） 的生命体征（平均动脉压、 心率、 呼吸频率）、 血管活性药物应用用量； 比较2 组患者24 h 乳酸清除率、 ICU 住院时间、 转出ICU 时APACHEⅡ评分、最终病死率（以入院后3 个月为观察终点， 统计患者的死亡例数）。

1.5 统计学分析 采用SPSS13.0 统计软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示， 组间比较用t 检验； 计数资料以百分率表示， 组间比较用χ2检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血浆炎性因子、 感染相关指标比较 2 组经过3 d 治疗后， 血浆炎性因子、 感染相关指标水平均明显下降， 差异有统计学意义（P＜0.05）； 观察组血浆炎性因子、 感染相关指标较对照组下降更明显（P＜0.05）。 见表1。

表1 2 组患者血浆炎性因子、 感染相关指标比较（±s， n＝34）

表1 2 组患者血浆炎性因子、 感染相关指标比较（±s， n＝34）

注：与对照组比较，aP＜0.05；与同组治疗前（T0）比较，bP＜0.05

组别TNF-α／（ng·L-1）CRP／（mg·L-1）T0 T1 T0 T1 T0 T1 T0 T1 T0 T1 IL-6／（ng·L-1）IL-8／（ng·L-1）PCT／（ng·mL-1）观察组 55.1±28.3 25.8±11.2ab 95.8±72.2 20.3±13.1ab 87.8±46.5 16.2±8.5ab 5.67±2.24 0.85±0.96ab 124.7±43.2 79.5±33.2ab对照组 54.2±27.1 35.2±21.2b 95.3±73.9 45.8±32.3b 87.7±47.6 25.4±13.6b 5.56±2.32 1.52±0.85b 110.3±34.7 93.8±36.4b

2.2 生命体征、 血管活性药物用量比较 经过3 d 治疗后， 2 组患者的生命体征趋于稳定， 血管活性药物用量减少（P＜0.05）； 观察组生命体征、 血管活性药物用量较对照组下降更明显（P＜0.05）。 见表2。

表2 2 组患者临床监测指标比较（±s， n＝34， 1 mmHg＝0.133 kPa）

表2 2 组患者临床监测指标比较（±s， n＝34， 1 mmHg＝0.133 kPa）

注：与对照组比较，aP＜0.05；与同组治疗前（T0）比较，bP＜0.05

组别血管活性药物用量／［μg·（kg·min）-1］T0 T1 T0 T1 T0 T1 T0 T1 MAP／mmHg HR／（次·min-1）RR／（次·min-1）观察组 60.6±10.4 78.6±14.4ab 119.1±15.6 85.8±15.7ab 27.6±3.6 15.2±4.2ab 13.8±4.6 9.1±4.2ab对照组 62.8±11.8 71.2±10.2b 116.8±13.3 94.7±13.0b 25.8±4.9 17.9±5.6b 15.4±5.2 12.0±4.4b

2.3 临床疗效比较 观察组24 h 乳酸清除率、 ICU 住院时间、 出科时APACHEⅡ评分均明显优于对照组（P＜0.05）；2 组死亡率比较无明显差异（P＞0.05）。 见表3。

表3 2 组患者临床疗效比较（±s， n＝34）

表3 2 组患者临床疗效比较（±s， n＝34）

组别 24 h 乳酸清除率／%ICU 住院时间／d APACHEⅡ评分 病死率／%观察组 0.66±0.21 10.6±5.2 10.2±4.1 23.5对照组 0.56±0.17 14.6±7.7 13.8±5.4 32.3 t 值（χ2）2.158 1 2.750 1 3.096 0 0.657 4 P 值 0.034 6 0.007 7 0.002 9 0.417 5

3 讨论

近年来关于脓毒症的研究取得了长足进步， 临床医务人员在病因治疗的基础上， 严格按照脓毒症治疗指南实施早期复苏、 抗生素治疗、 液体治疗、 评估和控制感染灶、糖皮质激素的应用、 血糖控制、 肾脏替代治疗等措施［4］，但患者死亡率仍未有显著下降［5］。 祖国医学认为， 脓毒症发病的关键在于正气不足、 毒邪内蕴、 脉络瘀阻、 气阴两虚， 阴竭阳脱是病机之本［6］。 课题组将中西医有机地结合起来， 参附注射液贯穿于脓毒症治疗的始终， 取得更佳的治疗效果， 组方来源于参附汤， 由红参、 黑附子提取物组成， 其主要活性成分为人参皂苷及乌头类生物碱， 中医认为红参、 附子匡扶正气， 畅达阳气， 推动气血在经络中流畅运行， 及时恢复阴阳平衡［7］。

脓毒症的本质是循环、 细胞和代谢异常， 以及过度、失控的全身炎症反应。 TNF-α 是炎症初期主要的促炎介质之一， 是触发炎症“瀑布效应” 的主要促炎细胞因子， 可促进白细胞介素 （IL-1、 IL-6、 IL-8）、 血小板活化因子（PAF） 等释放［8］。 传统中医药具有多途径、 多靶点、 多环节的治疗调节作用， 而参附注射液中人参皂苷可清除自由基， 减轻细胞膜脂质过氧化的程度， 下调脓毒症患者体内炎性因子的过量表达， 帮助机体迅速达到免疫稳态， 阻断了整个病理过程中过度炎症反应对机体的损害［9］。

同时， 参附注射液内的人参皂苷、 乌头类生物碱对α、β 受体均有兴奋作用， 能显著增强心肌收缩力， 增加心排血量［10］； 促进前列腺素合成及释放， 扩张外周血管， 改善微循环和末梢循环［11］； 降低血液黏稠度和红细胞聚集率来改善组织灌注， 增加乳酸清除率［12］。 本研究结果显示， 在常规治疗基础上联合应用参附注射液时， 能有效升高脓毒症患者血压， 减少血管活性药用量， 并可改善疾病预后，缩短住院时间。

综上所述， 在现代医学监护及治疗的前提下， 参附注射液能调节促炎性因子水平， 减轻脓毒症全身性炎症反应，改善组织灌注改善预后， 为相关中西医结合治疗提供了新思路［13］。