促进慢性病保障和管理

王宗凡

中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险室主任

随着人们预期寿命和生活水平的提高，慢性病的发病率不断提高。从医疗保障的角度看，慢性病需要长期持续治疗用药，所花费的医疗费用越来越多，给医保基金带来越来越大的支付压力。如何加强慢性病管理，降低慢性病患者经济负担，成为医疗保障必须积极应对的重大而急迫的议题。

当前，我国的医疗保障重点依然是住院，住院待遇相对较好，门诊的待遇保障则相当不足。而慢性病主要通过门诊治疗用药，更依赖门诊的待遇保障。现行门诊保障政策无法满足慢性病患者门诊费用的支付需要。就职工医保来说，门诊保障主要通过个人账户来提供，个人账户的划入金额有限，又不能互助共济，无力化解相对较高的慢性病门诊费用负担；就居民医保来看，虽然普遍建立了门诊统筹，但门诊统筹的待遇水平普遍偏低，同样难以化解慢性病患者门诊费用负担。门诊保障的严重不足，使得部分慢性病患者不得不使用不必要的住院服务，造成住院率过快增长，带来更大程度的医保资金浪费。

当然，考虑到门诊部分疾病（主要是慢性病）医疗费用高、个人负担重，各地医保也普遍把部分门诊疾病挑选出来（称之为门诊大病），纳入统筹基金的支付范围，给予相对较高的门诊待遇保障，从而大大缓解了这部分慢性病患者的门诊费用负担。不过，由于统筹基金保障的重点在住院，通常纳入门诊大病保障范围的慢性病病种数量不多，少则几种，多不过几十种，仍然有大量的慢性疾病缺乏充分的门诊保障。而且，同样考虑到统筹基金的支付能力，慢性病也往往发展到疾病较严重的程度或者伴随严重的合并症之后才能纳入门诊大病保障，这时候则需要花费更多的医保基金。

需要指出的是，无论职工医保还是居民医保，无论个人账户、门诊统筹还是门诊大病，现有的门诊保障着眼于解决慢性病门诊医疗费用负担，通常不考虑慢性病的健康管理。而开展慢性病健康管理具有非常好的成本控制效果，也就是用相对较少的健康管理投入，可以达到延缓慢性病疾病发展、降低慢性病用药量、降低慢性病住院率的效果。积极有效的慢性病健康管理，既可以大大减少门诊医疗费用，减轻医保基金负担，也有助于提高慢性病患者的生活质量。

传统的慢性病健康管理属于公共卫生的范畴，政府的公共卫生经费中包含了对慢性病健康管理的投入。虽然政府对公共卫生的投入不断加大，公共卫生对慢性病健康管理有所加强，但受制于管理机制的影响，特别是缺乏与健康结果相关联的激励机制，慢性病健康管理的成效不尽如人意。

2016 年，健康中国建设纳入国家发展战略，作为健康中国建设的重要组成部分，医疗保障需要承担更为重要的角色。当然，作为化解国民生活风险的重要制度之一，医疗保障需要更为充分、更加公平地提供医疗费用保障，保障人人能够负担得起基本医疗服务。除此之外，医疗保障还应承担起必要且力所能及的促进健康的责任，通过必要的制度安排和管理机制，发挥一定的促进健康管理特别是慢性病健康管理的作用。

一方面，医疗保障制度需要完善，特别是门诊保障。职工医保需要逐步缩小直至取消个人账户，通过权益置换的方式同步建立门诊统筹，并且不断增强门诊统筹的保障水平。即使是无力建立门诊统筹的地区也应不断扩大门诊大病的病种范围，为门诊慢性病提供更为充分的医疗费用保障。另一方面，积极推进门诊支付方式改革，基于基层首诊和定点就医实施按人头付费，或者针对门诊慢性病的患者实施年度的按人头付费，通过结余留用、超支不补的激励机制，促使基层医疗服务提供者主动、积极开展慢性病健康管理。另外，还可考虑把公共卫生资金和医保基金统筹使用，通过“公共卫生+基本医疗”一体化机制购买服务，促使基层医疗服务提供者发挥更多的慢性病健康管理的作用。