我国人群血清PLA2R抗体诊断IMN的最佳截断值探讨

黄其鹏，徐高四，王芳，曾芳，方卫东

（1.江西省赣州市人民医院，江西 赣州 341000；2.南昌大学第二附属医院，江西 南昌 330006）

2009年BECK等[1]发现磷脂酶A2受体（phospholipase A2 receptor, PLA2R）抗体是特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy, IMN）特有的一种分子生物学改变，血清PLA2R抗体对IMN的诊断和鉴别有重要意义。QIN等[2]研究也验证了在我国人群中IMN患者检测血清PLA2R抗体的价值。血清PLA2R抗体对IMN的诊断价值已经得到广泛认同[3]。但是国外血清PLA2R抗体对IMN的诊断截断值不一定适合我国人群，因此笔者拟探讨我国血清PLA2R抗体对诊断IMN的最佳截断值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2018年1月于江西省赣州市人民医院肾内科住院行肾穿刺活检的患者338例，其中，IMN患者155例作为IMN组，非膜性肾病患者183例作为非膜性肾病组。IMN患者男性99例，女性56例；平均年龄（50.16±10.60）岁。非膜性肾病患者男性116例，女性67例；平均年龄（43.32±16.41）岁；IgA肾病69例，微小病变26例，局灶节段性肾小球硬化症（focal segmental glomurular sclerosis, FSGS）28例，足细胞病（微小病变或潜在性FSGS）18例，系膜增生性肾小球肾炎28例，糖尿病肾病8例，过敏性紫癜性肾炎6例。收集患者年龄、性别、血清白蛋白、胱抑素c、血胆固醇、血肌酐及尿蛋白定量等临床指标。同时随机选取同期本院的健康体检者19例作为对照组，其中男性9例，女性10例，平均年龄（47.26±12.19）岁。所有患者肾穿刺活检前未使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗。3组患者性别比例比较，差异无统计学意义（χ2=2.036，P=0.361）；3组平均年龄比较，差异有统计学意义（F=10.102，P=0.000）。

1.2 血清PLA2R抗体检测

在患者肾穿刺活检前抽血5 ml，采用ELISA法定量检测PLA2R抗体滴度，PLA2R抗体IgG检测试剂盒购自德国Euroimmun公司，严格按照其说明书操作。

1.3 统计学方法

数据分析使用SPSS 22.0统计软件。计量资料服从正态分布以均数±标准差（±s）表示，多组比较用单因素方差分析，进一步两两比较用SNK-q检验；计量资料如不服从正态分布以中位数和四分位数间距M（P25，P75）表示，多组比较用多个独立样本资料的非参数检验，进一步两两比较用Nemenyi检验。计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验；血清PLA2R抗体的诊断价值行ROC曲线分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 IMN组与非膜性肾病组患者血清PLA2R抗体比较

IMN组患者血清PLA2R抗体为66.80（15.6，318.99）Ru/ml，非膜性肾病组患者为0.61（0.60，1.03）Ru/ml，对照组患者为0.615（0.60，1.075）Ru/ml。IMN组与非膜性肾病组患者血清PLA2R抗体比较，差异有统计学意义（H=235.448，P=0.000），IMN组高于非膜性肾病组。

2.2 血清PLA2R抗体对IMN诊断的ROC分析

血清PLA2R抗体对IMN诊断的曲线下面积（area under curve, AUC）为 0.924（95%CI：0.844，1.000），与机会一致性诊断AUC=0.5比较，差异有统计学意义（P=0.000）。当截断值取2.92Ru/ml时，敏感性为0.818（95%CI：0.750，0.876），特异性为 0.935（95%CI：0.888，0.966），阳性预测值为0.900，阴性预测值为0.879，约登指数为0.753。见附表。

附表 不同血清PLA2R抗体临界值的诊断效率

3 讨论

膜性肾病是成人肾病综合征中最常见的病理类型，其发病率和检出率呈上升趋势，成为终末期肾病的重要病因之一[4-6]。探究IMN的病因和分子生物学发病机制的工作从未止步，PLA2R抗体的发现具有里程碑意义，目前在很大程度上对IMN而言，已经进入了PLA2R时代[7-10]。

ELISA检测血清PLA2R抗体已经被广泛采用，但其阳性截断值的设定存在一些争议[11-13]。DOU等[14]发现截断值设定为20 Ru/ml时，诊断IMN的敏感性和特异性分别为82.2%和89.7%，14 Ru/ml时的敏感性和特异性分别为86.1%和84.5%。TIMMERMANS等[15]将截断值降至2.0 Ru/ml时，诊断敏感性明显提高，而特异性可以维持相对不变（敏感性为72%，特异性为97%）。而LIU等[16]指出血清PLA2R抗体诊断IMN的最佳阳性截断值为2.6 Ru/ml，其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及约登指数分别为78.9%、91.7%、86.5%、86.5%和0.706，这些差异可能与研究人群的种族、地域、检测时间点及病例数等因素有关。在本研究中，IMN组患者的血清PLA2R抗体滴度水平显著高于非膜性肾病患者，ROC分析显示曲线AUC为0.924（95%CI：0.844，1.000），与机会一致性诊断AUC=0.5比较有差异。本研究结果的敏感性和特异性均较高的可能原因为本研究部分患者可能是临床医师综合患者性别、年龄及其他临床指标考虑IMN可能性大时，才行血清PLA2R抗体检测，进而可能出现选择性偏倚，这也是本地区医疗体系存在缺陷导致对IMN尤其是早期IMN患者检出效率不足引起的，而血清PLA2R抗体诊断阳性截断值选择不恰当也是影响患者检出率的重要原因，尤其是阳性截断值数值定得偏高时将导致一部分早期IMN患者漏诊。另外，收住院纳入研究的患者往往是那些已经出现显性临床表现的，而这只是所有IMN患者中的一部分，甚至是冰山一角，因为无法观察到所有处于自然病程演变中的IMN患者，尤其是那些早期的亚临床IMN患者。所以从总体上来看，纳入研究的IMN患者的相关数据未必是最真实理想的正态分布。而所谓健康人群中血清PLA2R抗体偏高的个体也可能在一段时间后发展成为IMN患者[17]。因此，诊断阳性临界值的确定除了需要更大样本量的研究来验证之外，还需要改进本地区医疗体系，加强对肾脏病的筛查，增加更多有研究价值的病例，从而得出更为适合本地区人群的最佳截断值。

综上所述，血清PLA2R抗体对我国IMN人群的诊断阳性截断值仍然需要多中心、更大样本量的研究来进一步修正。