利妥昔单抗治疗小儿神经系统自身免疫病的疗效分析

王惠萍，郑宇霞，段丽芬

（云南省昆明市儿童医院，云南 昆明 650228）

神经系统自身免疫病是以机体自身免疫分子来攻击自身神经系统的疾病，发病急，严重者会心跳骤停，致死、致残率高等特点[1]。据报道，50%左右经糖皮质激素治疗失败的神经自身免疫疾病患儿经标准剂量利妥昔单抗（Rituximab, RTX）治疗后，短期疗效好，但安全性、长期疗效不明[2-3]。有报道显示，RTX用于小儿难治性神经系统自身免疫病疗效好[4-5]，长期随访可改善预后并降低年复发率（annual recurrence rate, ARR）[6-7]。云南省昆明市儿童医院应用RTX治疗难治性神经系统自身免疫病患儿并初见成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月—2017年1月云南省昆明市儿童医院收治的神经系统自身免疫病患儿40例。其中，男性22例，女性18例；年龄3岁3个月～14岁6个月，平均年龄（6.2±3.5）岁；病程3～62个月；其中，视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders, NMOSD）10例，重症肌无力（myasthenia gravi, MG）8例，眼球阵挛肌综合征（opsoclonusmyoclonus syndrome, OMS）7 例，多发性硬化症（multiple sclerosis, MS）9例，抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（N-methyl-D-aspartate receptor, NMDAR）脑炎6例。纳入标准：①经糖皮质激素或丙种球蛋白治疗无效的难治性的神经系统自身免疫病，抗NMDAR脑炎经MRI检测不伴有肿瘤者；②神经系统自身免疫病的诊断符合中华医学会免疫科学会制定的诊断标准，并结合临床症状、影像学检测及实验室检查确诊[8-9]。排除标准：①严重心脑血管、肝肾功能疾病；②严重精神病，不能耐受药物治疗；③药物过敏；④依从性较差，不能完成随访；⑤非神经系统疾病影响扩展残疾状态量表（expanded disability status scale, EDSS）评分。本研究经本院伦理委员会审核并批准，所有患儿家长同意治疗方案并签署知情同意书，因RTX价格贵，且疗效未确定，故使用RTX前与患儿家属充分沟通用药情况并且说明随访的重要性，故本研究失访率为零。

1.2 方法

1.2.1 选取RTX的适应证 适用于对糖皮质激素、血浆置换及传统免疫抑制药物治疗无效或反复发作且不伴有肿瘤者。

1.2.2 用药方法 RTX（上海罗氏制药有限公司，J20170005），375 mg/（m2·次），使用时将 RTX 稀释于100 g/L葡萄糖液中至终质量浓度为1 g/L，静脉缓慢滴注初始速度为10 mg/h，1 h后无不良反应增加至20 mg/h，之后增加20 mg/h，至80 mg/h后按此滴速将剩余液体输完。本研究有2种治疗方案：方案1用于NMOSD与抗NMDAR脑炎，1次/周，连续4周；方案2用于除NMOSD和抗NMDAR脑炎外的疾病，1次/周，达2～4次后，10个月/次，疗程1～2年。为预防注射过程中的不良反应，用药前30 min口服乙酰氨基酚10～15 mg/kg，苯海拉明1 mg/kg肌内注射，甲泼尼龙5～10 mg/kg静脉滴注，同时给予心电监护测生命体征（心率、呼吸、血压及血氧）的变化。用药前必须做血常规、肝肾功能的实验室检查，并在用药前和最后一次治疗后1周监测B淋巴细胞亚群，之后每隔6个月定期检测患儿的B淋巴细胞亚群，了解RTX治疗对B淋巴细胞的影响。治疗前后进行血细胞分析、生化及免疫球蛋白检测，评价RTX疗效及安全性。

1.3 观察指标

患者治疗前予以血常规、肝肾功能及凝血功能检查，治疗过程中隔日查血常规，随时记录病情和用药后出现的不良反应。治疗前后监测外周B淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+及 CD19+），免疫比浊法定量检测血清免疫球蛋白IgG、IgM及IgA的含量，密切观察PLT、WBC、Hct、Hb、IgG、IgM及IgA的变化。

由具有EDSS评分资格的医师及时对40例患儿按照入院及出院后12周随访或有新的临床症状时给予评估，以入院EDSS评分为基线，根据评分（0～10分）判断残疾程度[10]。

统计RTX治疗前后的ARR。复发指2次发作时间间距＞1个月，或有新的神经系统恶化症状出现且持续≥1 d。有该症状患儿EDSS评分增加≥0.5分。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 23.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者RTX治疗前后血常规和免疫球蛋白比较

患者RTX治疗前后IgG、IgM及IgA比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。患者RTX治疗前后PLT、WBC、Hct及Hb比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 患者RTX治疗前后EDSS评分变化

患者RTX治疗前后锥体系功能、膀胱直肠功能、视觉功能及脑干功能比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。患者RTX治疗前后大脑功能、感觉功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 患者RTX治疗前后淋巴细胞亚群比较

患者RTX治疗前后CD19+淋巴细胞数比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。患者RTX治疗前后CD3+、CD4+及CD8+淋巴细胞数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。

2.4 患者RTX治疗前后ARR比较

RTX治疗前ARR为（2.82±1.10）次，治疗后为（1.91±0.67）次，经t检验，差异有统计学意义（t=5.937，P=0.000）。

2.5 不良反应

8例患者首次输液时出现发热、寒战、皮疹及胸闷，立即停止注射RTX。输注地塞米松、苯海拉明后，症状明显好转，恢复使用RTX，未再出现不良反应。5例患者治疗中发生低血压、口周麻木等症状，经对症处理后继续治疗。RTX治疗的不良反应发生率为35%。

表1 患者RTX治疗前后血常规和免疫球蛋白比较 （n =40，±s）

表1 患者RTX治疗前后血常规和免疫球蛋白比较 （n =40，±s）

时间 PLT/（×109/L） WBC/（×109/L） Hct/% Hb/（g/L） IgG/（g/L） IgM/（g/L） IgA/（g/L）治疗前 210.26±47.23 4.88±1.94 40.55±4.38 132.10±9.49 8.38±3.20 1.37±0.51 2.28±0.55治疗后 210.21±52.04 5.16±2.56 40.55±4.99 132.05±8.62 4.66±2.09 0.71±0.32 1.50±0.55 t值 0.066 -1.051 -0.028 0.309 12.732 5.136 7.765 P值 0.947 0.294 0.978 0.757 0.000 0.000 0.000

表2 患者RTX治疗前后EDSS评分变化 （n =40，±s）

表2 患者RTX治疗前后EDSS评分变化 （n =40，±s）

时间 锥体系功能 大脑功能 膀胱直肠功能 视觉功能 脑干功能 感觉功能治疗前 4.66±1.18 1.93±0.68 3.12±0.83 4.01±1.10 2.66±0.87 4.27±1.06治疗后 3.27±0.88 2.04±0.72 1.83±0.70 2.48±1.02 2.10±0.53 4.11±1.37 t值 10.816 -0.969 10.779 10.270 4.929 1.161 P值 0.000 0.334 0.000 0.000 0.000 0.246

表3 患者RTX治疗前后淋巴细胞亚群比较（n =40，×109/L，±s）

表3 患者RTX治疗前后淋巴细胞亚群比较（n =40，×109/L，±s）

时间 CD3+ CD4+ CD8+ CD19+治疗前 1.61±0.59 1.16±0.53 0.81±0.35 118.51±8.94.12治疗后 1.45±0.56 1.35±0.58 0.62±0. 31 42.68±13.18 t值 1.382 -1.554 1.803 250.844 P值 0.170 0.124 0.080 0.000

3 讨论

RTX常用于治疗淋巴瘤、白血病、器官移植后的排斥反应及免疫系统的疾病。对于神经系统自身免疫疾病的治疗，国内较少应用。近年来RTX的临床应用逐年增加，并取得一定疗效[11]。RTX对于难治复发性非霍奇金淋巴瘤的疗效较好，后来逐渐被用于自身免疫病的治疗，并取一定成果[12]。近期，RTX开始应用于经传统治疗无效的神经系统自身免疫病，大多是个案报道，尚无大样本的前瞻研究。B细胞在神经系统自身免疫病中主要利用RTX选择性促进B细胞凋亡，降低疾病复发率，并且在疾病损害的活动期出现免疫球蛋白沉积和补体激活[13]。RTX能与B淋巴细胞CD20抗原高亲和力结合而清除B淋巴细胞，其表达于＞95%正常或恶化的B细胞表面[14]。有研究表明，RTX可清除100%外周血中和90%脑脊液中的B淋巴细胞[15-16]。

本研究RTX治疗前后PLT、WBC、Hct及Hb比较无差异，IgG、IgM及IgA低于治疗前水平，且能改善EDSS中锥体系功能、膀胱直肠功能、视觉功能及脑干功能的评分，ARR水平也下降，但是并不影响CD3+、CD4+及CD8+淋巴细胞的个数，治疗后CD19+降低。有学者建议神经系统自身免疫病患者在应用RTX期间，每6～8周监测外周血CD19+B细胞数目后再制定治疗计划[17]。

本研究中MS是以自身反应性T细胞引起的脑和脊髓炎症及脱髓鞘性斑块为特征的中枢神经系统疾病，MG主要累及神经-肌肉接头处的乙酰胆碱受体而引发自身免疫病，传统的治疗方法有部分患者反复发作，需长时间使用免疫抑制剂和糖皮质激素，在这种情况下，经过患儿家属同意，采用RTX治疗。NMOSD是一种同时或相继累及视神经与脊髓的急性或亚急性炎性脱髓鞘病，主要与水通道蛋白4抗体有关，是不同于多发性硬化的独立疾病实体，治疗基于NMOSD免疫功能异常的抗炎类和免疫抑制剂类药物，一般用于NMOSD缓解期[18-19]。临床上已有研究表明，RTX对NMOSD确实有效[20]。OMS在临床上较少见，该病是体液免疫介导的副瘤综合症，临床常用激素、血浆置换及环磷酰胺等治疗，少部分患者仍呈复发性，有报道称RTX治疗有效，可降低复发率[21-22]。

有学者报道，RTX能够缓解自身免疫病的症状，对治疗发生的短期不良反应有较好的耐受性，最常见的不良反应是输液反应[23]。也有研究指出，RTX治疗后患者出现暂时性低蛋白血症[24]。本研究不良反应发生率为35%，在注射RTX前，口服乙酰氨基酚，肌内注射苯海拉明来预防不良反应的发生。

综上所述，应用RTX治疗小儿复发难治性神经系统自身免疫病，能改善患儿的长期临床症状，降低ARR、减轻致残症状，且未出现严重不良反应，对于临床医生用药有一定借鉴作用。但是大脑及感觉功能未见明显改善，原因可能是样本量过小且随访时间短；有的患者已经是病情缓解期，因此RTX后对神经功能缺失症状改善不显著。目前对远期疗效、用药方案及安全性仍需大样本、多中心和前瞻性研究证实。