非特殊型浸润性乳腺癌组织学分级与数字乳腺三维断层摄影征象之间的关系

金全官，齐 欣，王可人 ，张 乐

(吉林大学中日联谊医院 乳腺外科,吉林 长春130033)

根据世界卫生组织WHO国际癌症研究机构2012年报告的数据显示，女性恶性肿瘤中乳腺癌占首位，并且每四例女性恶性肿瘤中就有一例为乳腺癌[1]。因此乳腺癌的早期发现，早期诊断，早期治疗成为一个焦点。数字乳腺三维断层摄影(DBT)成为一种新的检查手段，并有着显著优势。DBT技术是一种三维合成技术，在扫描过程中获得多个层次的图像，进一步将这些图像重建成一系列高分辨率的三维断层影像，使之可以连续播放。可更为清楚地观察乳房肿物的钙化，毛刺征，边界及乳腺密度等。乳腺摄影技术可以降低约30%的乳腺癌死亡率，其作用是毋庸置疑的[2]。亚洲女性较欧美女性乳腺密度更高，相较于既往全数字化乳腺摄影(FFDM)更适合亚洲女性，因为DBT可以有效的降低因组织重叠导致的特异性，敏感性差的问题[3]。因此DBT更适合亚洲女性的乳腺疾病的筛查及诊断提供依据。本研究初步探讨数字乳腺三维断层摄影影像学表现与乳腺癌组织学分级之间的关系。

1 材料与方法

1．1 一般资料

本研究为回顾性分析，选取2015年7月至2017年7月在吉林大学中日联谊医院乳腺外科行DBT的患者 270名。入组条件 ：①触及肿物、超声提示乳腺病变并进一步进行数字乳腺三维断层摄影。②具有完整的病例资料，石蜡病理诊断为非特殊型浸润性乳腺癌。③告知患者检查的目的及意义，患者表示理解，并签署知情同意书。排除标准：①拒绝研究调查。②手术前行新辅助化疗或新辅助放疗。③既往使用过雌激素受体抑制剂药物的患者。④石蜡病理诊断为化生性癌及其他特殊类型乳腺癌。

1.2 研究方法

患者于同一CC位及MLO位下获得DBT combo模式综合影像资料。由我院3名高年资主治医师双盲法下进行阅片，以BI-RADS标准进行分级及影像资料的描述。结果获得了较为一致的结果(KAPPA≥0.70)。对于术后证实为非特殊型浸润性乳腺癌的患者的数字三维断层乳腺摄影征象和组织学分级进行相关性分析。

1.3 病理组织学分级

病理组织学分级使用ELSTON及ELLIS法，将乳腺癌按组织学分级分为，Ⅰ级为高分化，Ⅱ级为中分化，Ⅲ级为低分化[4,5]。

1.4 统计学处理

采用 SPSS 22 软件进行数据分析，计量资料 采用单因素方差分析，非特殊性浸润性乳腺癌的石蜡病理的组织学分级与数字乳腺三维断层摄影的影像学资料(恶性钙化、毛刺征、边界模糊、腺体致密程度、发病位置、淋巴结转移)进行卡方χ2检验及相关性分析。(P<0.05)为有统计学意义。

2 结果

2.1 数字乳腺三维断层摄影影像学征象与乳腺癌组织学分级的关系

本研究中270例非特殊型浸润性乳腺癌患者的临床资料完备。其中组织学分级Ⅰ级40例(14.8%)，Ⅱ级154例(57.0%)Ⅲ级76(28.2%)。癌灶是否有恶性钙化，边界是否模糊，发病位置与乳腺癌的组织学分级并无明显相关。然而毛刺征，肿块大小腺体密度及是否有淋巴结转移在乳腺癌组织学分级Ⅰ级、Ⅱ级与Ⅲ级之间有明显差异(P<0.05)。见表1。

2.2 数字乳腺三维断层摄影影像学征象与乳腺癌组织学分级两两比较的关系

在组织学分级两两比较中，是否有恶性钙化、边界是否模糊，发病位置均无显著差别。但乳腺癌组织学分级Ⅰ级的乳腺癌较组织学分级Ⅱ级，Ⅲ级相比淋巴结转移率较低，且有统计学意义(P<0.05)。乳腺癌组织学分级Ⅲ级比较组织学分级Ⅰ级，Ⅱ级更易出现毛刺征；并且肿物更大，腺体致密程度更高，淋巴结转移也更为普遍(P<0.05)，见表2。

表1 分特殊型浸润性癌组织学分级与钼靶征象之间的关系

表2 钼靶征象与组织学分级的关系两两比较

3 讨论

我国每年因乳腺癌死亡的女性患者约6万[6]，从DBT技术观察乳房肿块的形态进行进一步了解乳腺癌组织学生物学信息，可对乳腺癌患者早期发现、早期诊断、早期治疗提供依据[7]，DBT的FFDM相比较其敏感度相同，但特异性DBT与FFDM分别为92%，76%[8]。在病灶内无明显钙化的情况下DBT优于FFDM，因为在无钙化灶肿物需以肿物的边界、边缘及形态等间接征象为诊断标准。但是FFDM组织重叠明显，有时无法确定病灶甚至漏诊[9]。因此DBT技术可有效的提高诊断效应，降低复检率，并且减少不必要的活检[10,11]。非特殊型浸润性乳腺癌无疑是最常见的乳腺癌组织学分型，所以有必要对非特殊型浸润性乳腺癌其影像学的表现有更深入的认识[12]。

乳腺组织的钙化类型分别有典型良性钙化，中间型钙化、恶性钙化[13]。研究(n=270)中恶性钙化在不同组织学分级无明显差别(P=0.446)。本结果与李向阳；罗丽芳等人的结果一致[14,15]。但不可否认的是DBT技术对乳腺钙化的筛查是优于超声的。早期导管原位癌只有恶性钙化为唯一阳性表现的患者中优势更为明显[16]。恶性钙化乳腺癌的诊断中有着重要影像学证据，但恶性钙化的形成机制尚不明确。恶性钙化的机制主流学说有癌细胞坏死学说、细胞分泌学说等。癌细胞坏死学说认为癌灶出现钙化的原因是细胞坏死后，核酸分解出磷酸根，形成磷酸钙。细胞分泌学说认为细胞分泌结合游离钙增强[17,18]。虽然对于乳腺癌恶性钙化机制尚需进一步研究，但乳腺摄影依然是筛查乳腺恶性肿瘤疾病的首选。

毛刺征是钼靶诊断乳腺癌的重要依据之一，目前关于毛刺征的相关文献相对较少。仅有研究表明钼靶发现毛刺征的主要因素是癌细胞与脂肪组织间的相互作用[19]。有毛刺征的肿块更易向周围正常组织侵及、而无毛刺征的乳腺癌则易于向乳管及血管、淋巴结转移，进而毛刺征对于乳腺癌组织分级和预后有潜在价值[20]。本研究的数据显示组织学分级Ⅲ级癌灶更容易出现毛刺征。Sannomiya等学者的研究表明组织学分级Ⅲ级出现毛刺征的几率较Ⅰ级、Ⅱ级更低，其结果与之相矛盾。分析其原因可能为Ⅰ级，Ⅱ级的乳腺癌会与周围组织间质反应，而组织学分级Ⅲ级的癌灶可能在不引起间质反应的情况下高度增殖[21]。

郭丹等人的研究表明乳腺癌组织学分级与癌灶大小具有正相关性，曹颖等人也有着类似的研究结果[22,23]。这可能与分化差的组织生长旺盛、血供更为丰富有关，导致肿物更易生长有关。

乳腺腺体密度无疑是乳腺癌病因中一个独立风险因素[24]。乳腺腺体密度与乳腺癌发生发展呈正相关性，已有研究表明腺体密度越高对于乳腺癌发生的可能性越大[25]，特别是致密性乳腺(≥75%，BI-RADS标准为根据的乳腺百分密度)的比低密度腺体(≤10%)的乳腺癌发病率的危险性为4-6倍[26]。研究中数据显示组织学分级Ⅲ级乳腺癌的乳腺腺体密度与Ⅰ级，Ⅱ级乳腺癌组织腺体密度有较为显著地差异。本研究中收集的样本量相对较少，乳腺癌组织学分级与乳腺腺体密度的关系有待进一步研究。

本研究中Ⅰ级组织学分级淋巴结转移率较Ⅱ、Ⅲ级相比有明显差别(P<0.05)。有研究表明乳腺癌组织分化越好的癌灶腋窝淋巴结转移率更低，并且组织分化越差的乳腺癌淋巴结转移更为普遍[27]。在印度的一项研究也得到了类似的结果[28]。

综上所述非特殊型浸润性癌组织学分级与毛刺征、癌灶大小、腺体密度及淋巴结转移有着显著相关性。即腺癌组织学分级高，分化差的癌灶三维断层摄影影像学征象更易出现毛刺征、癌灶更大、腺体密度更高，淋巴结转移更为普遍。而乳腺癌组织学分级与癌灶内的恶性钙化、边界是否模糊，发病位置并无相关性。乳腺癌的钼靶征象可以对乳腺癌组织学分级及乳腺癌的预后提供一定程度的参考价值。