胫骨平台骨折切开复位内固定术后切口感染的发生率及危险因素分析

周世然 陈志刚 李立东

胫骨平台骨折是骨科常见的骨折类型，约占胫腓骨骨折的 36.5%[1]。为恢复塌陷的关节面和机械轴、增强关节的稳定性，目前常采用切开复位内固定术进行治疗[2-3]。坚强的内固定及术后的早期活动决定患者能否获得满意的预后[4-5]。然而，胫骨平台骨折往往由高能量损伤所致，常见的并发症包括切口感染、骨化性肌炎、创伤性关节炎、关节僵硬、延迟愈合甚至不愈合，研究显示，胫骨平台骨折术后的切口感染发生率为 2.0%～23.6%[6-7]。相关研究表明，术后切口感染可导致患者住院天数延长，给患者及其家庭造成一定的经济负担[8]。此外，感染所致的关节畸形及疼痛严重影响了患者的康复和日常生活。本研究旨在分析胫骨平台骨折切开复位内固定术后切口感染的发生率，并进一步分析相关危险因素，为临床医生提供参考。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 2015 年 1 月至 2018 年 1 月我院收治的胫骨平台骨折患者；( 2 ) 行切开复位内固定术治疗者；( 3 ) 年龄 ≥ 18 岁者；( 4 ) 病例资料完整者；( 5 ) 随访时间 ≥ 1 年者。

2. 排除标准：( 1 ) 年龄＜18 岁者；( 2 ) 病理性骨折者；( 3 ) 陈旧性胫骨平台者；( 4 ) 既往存在同侧下肢手术史者。

二、一般资料

本研究共 145 例，依据纳入排除标准，共有24 例被排除，其中7例随访时间不足半年，12 例临床资料不完整，2 例病理性骨折，3 例年龄＜18 岁。最终，121 例纳入统计分析，其中男78 例，女 43 例。平均年龄为 37.7 ( 19～73 ) 岁，左侧 58 例，依据术后切口感染情况，将所有患者分为两组，感染组 16 例，非感染组 105 例。感染组 BMI为 ( 26.9±5.16 ) kg / m2，明显高于非感染组 ( 24.5±4.13 ) kg / m2，(P＝0.002 )。感染组开放性损伤的比例明显高于非感染组 (P＝0.000 )，住院天数亦明显延长。对两组进行生化指标及手术相关变量分析，详见表 1。

根据美国疾病控制中心关于切口感染的定义[9]：深部感染定义为感染累及深层组织、肌肉或筋膜；持续的伤口渗出或者裂开；需要外科清创处理的可见脓肿或坏疽；需要更换假体或是假体取出，其最终诊断确定须行伤口渗出物的细菌学培养。表浅感染则定义为仅累及皮下的感染 ( 包括红肿热痛 )，需要抗生素干预及伤口护理等，但不满足深部感染的诊断标准，无须细菌学培养进行确认。

三、手术方法

对于稳定的单纯劈裂以及劈裂压缩骨折，采用空心螺钉固定；对于双侧严重的胫骨平台骨折，采用双切口双钢板固定；对于双侧轻微骨折，采用单切口钢板固定或是双切口钢板固定。术中，采用C 型臂机透视以确定骨折复位满意，常规放置引流，伤口加压包扎处理。术前 30 min 预防性应用抗生素一次，如手术超过 3 h，则术中追加应用一次。对于开放性骨折术后抗生素预防性应用 72 h，非开放性骨折术后抗生素预防性应用 24 h。对于感染病例，根据伤口情况及实验室检查结果决定是否继续使用或更换抗生素品种。引流管于引流量＜30 ml /24 h 拔除，最长 72 h 拔除。术后当天即开始被动活动下肢开始康复锻炼。

表 1 胫骨平台骨折切开复位内固定患者有 / 无切口感染的单因素比较Tab.1 Univariate analysis of open reduction and internalfixation of tibial plateau fracture with/without wound infection

四、统计学处理

应用 SPSS 19.0 对所有数据进行处理。以单因素回归分析模型对各个单独变量与感染的关系进行统计分析，进而将单因素分析具有统计意义的变量纳入多因素回归分析模型，对危险因素进行综合分析。P＜0.05 被认为差异有统计学意义。

结 果

胫骨平台骨折切开复位内固定术后切口感染的发生率为 13.2% ( 16 / 121 )，其中表浅感染 12 例( 9.9% )，深部感染 4 例 ( 3.3% )。所有感染患者的伤口分泌物均留作细菌培养并药敏试验。培养结果发现主要病原菌为金黄色葡萄球菌 ( 5 例 )，其中2 例为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 ( MRSA ) 感染，铜绿假单胞菌感染 1 例，链球菌感染 2 例，其余培养结果为阴性。根据细菌培养及药敏试验的结果，应用敏感性的抗生素针对性治疗。12 例表浅感染患者通过加强伤口护理及抗生素应用均得到有效控制；2 例深部感染患者通过持续抗生素应用及床边切口引流，感染控制后伤口愈合；2 例深部感染患者通过手术清创后愈合，本组病例中无假体取出及置换发生。

单因素变量分析显示胫骨平台骨折切开复位内固定术后切口感染发生的主要危险因素包括：高BMI、开放性骨折、手术时间＞150 min 及美国麻醉学会 ( ASA ) 分级 ≥ 3 级。进一步将危险因素纳入多因素变量回归分析模型，经过多重混杂因素校正后，结果显示高 BMI、开放性骨折、手术时间延长及 ASA 分级 ≥ 3 级为胫骨平台骨折切开复位内固定术后切口感染的危险因素 ( 表 1，2 )。

表 2 胫骨平台骨折切开复位内固定术后切口感染危险因素多因素变量回归分析Tab.2 Multivariate analysis of open reduction and internalfixation of tibial plateau fracture with/without wound infection

讨 论

胫骨平台是人体中重要的负重部分，因骨折累及关节面而给手术带了挑战。解剖复位加坚强固定是减轻创伤后关节炎的重要前提。尽管存在着切口感染和其它并发症，切开复位内固定仍是治疗胫骨平台骨折的首选方案，预防切口感染的发生至关重要。本研究显示胫骨平台骨折切开复位内固定术后切口感染总的发生率为 13.2%。独立的危险因素包括高 BMI、开放性骨折、手术时间延长及 ASA 分级≥ 3 级。术前危险因素的识别对于骨科医生评估胫骨平台骨折切开复位内固定术后切口感染的发生风险具有重要的临床价值。

开放性损伤是骨折患者中切口感染的重要危险因素之一，其它文献中也有报道[6,10]。由于开放损伤常合并严重的软组织损伤和伤口污染，患者在接受内固定前需要清创处理来保护健康的软组织。Bachoura 等[11]回顾性研究了 1611 例骨折患者，发现多次手术的患者切口感染的风险明显增加。Lin等[10]分析了 251 例胫骨平台骨折内固定的患者发现开放性损伤切口感染发生率增加 3 倍。本研究发现开放性损伤切口感染率增加 3.66 倍。

高 BMI 患者常合并内科疾患，比如糖尿病、高血压等[12]。在本研究中，多因素变量分析显示 BMI作为切口感染的一项危险因素，极大地增加了切口感染的发生率。

手术时间延长是切口感染的危险因素，多因素分析显示手术时间＞150 min 使切口感染的发生率增加 2.64 倍。Colman 等[13]回顾性研究了 309 例胫骨平台骨折的患者，发现手术时间接近 3 h 极大地增加了切口感染的发生率，手术时间每延长 1 h 将增加 78% 的切口感染发生。复杂胫骨平台的骨折常需要长时间的操作来复位关节面并对骨折块进行固定，因此带来了较多的软组织剥离和长时间切口的暴露，这些因素都会增加切口感染的发生[14]。手术时间延长增加切口感染的发生在关节置换术中[15]以及其它骨科手术中亦有报道[16]。外科医生应进行充分的术前评估，制订合适的手术方案，尽量节省手术时间以降低切口感染风险。

ASA 评分系统是评估手术风险和患者健康状况的可靠方法，ASA 分级高提示着患者存在着较多的合并症，比如高 BMI、糖尿病、高血压以及其它一些慢性疾患[17]。本研究显示 ASA ≥ 3 级作为切口感染的一项独立危险因素，说明手术前充分评估患者的全身情况，合理控制患者合并症的重要性。

本研究存在着以下几点不足：本研究样本量较小，对于个别危险因素的识别可能存在偏倚；回顾性研究的设计，单纯依靠电子病历信息系统，一些不够精确的数据可能被记录下来；表浅感染的诊断更多依赖于临床症状而非细菌学培养结果，整体的感染率可能被高估；其它的一些潜在危险因素，比如内固定的类型、骨折复位的质量、康复的进程等未精确记录，可能会给结果带来影响。

胫骨平台骨折切开复位内固定术后存在着较高的切口感染发生几率，其中高 BMI、开放性骨折、手术时间延长以及 ASA 分级 ≥ 3 级为感染的高危危险因素。外科医生应在术前充分评估患者的各项危险因素，采取相应的措施以减少并发症的发生。