加速康复外科理念在多节段颈椎前路手术患者围术期的应用

佟静 刘宝戈 崔维 朱迪 曾峥

颈椎椎间隙减压椎间融合固定术 ( anterior intervertebral decompression and fusion，ACDF ) 是治疗颈椎病的经典术式之一，颈椎前路手术技术成熟，具有创伤小，出血少，恢复快等优点。当前在颈椎病围手术期护理领域仍沿用多年的传统护理模式，因缺乏科学的循证依据，对于颈椎患者术后患者护理存在一系列问题，不利于患者康复。加速康复外科 ( enhanced recovery after Surgery，ERAS ) 又称快速康复，最早是由 Henrik Kehlet 在 1997 年提出的。它是基于循证医学证据而采取的一系列围术期优化措施，以减少围术期的生理及心理创伤应激，减少并发症，达到加速康复的目的[1-2]。当前，传统的护理模式正逐步被有循证性、延续性、加速康复等优势的快速康复外科护理模式所取代[3]。首都医科大学附属北京天坛医院骨科对颈椎病患者围术期实施ERAS 护理模式，取得了良好效果，证实 ERAS 在颈椎病患者围术期具有应用推广价值。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 2017 年 4 月至 2018 年 3 月，在我院骨科诊断为“颈椎病”并行颈椎前路椎间隙减压融合固定手术者[4]；( 2 ) 影像学显示：C3～7，3 个节段的椎间盘突出伴相应神经根和 ( 或 ) 脊髓受压的临床症状和体征者[5]；( 3 ) 经正规保守治疗 3 个月以上无效者。

2. 排除标准：( 1 ) 存在各种手术禁忌不能耐受手术者；( 2 ) 后纵韧带钙化或脊髓后方存在压迫者[6]；( 3 ) 重度骨质疏松者；( 4 ) 术前存在吞咽困难者；伴有肿瘤、感染、创伤性畸形及金属过敏者。

本研究共纳入 83 例，男 42 例，女 41 例，年龄43～72 岁，平均 ( 57.5±12.36 ) 岁，病程 8～53 个月不等，平均 ( 32±3 ) 个月，所有患者均为 3 节段手术患者，其中 C3～6节段 43 例，C4～7节段 40 例。根据护理模式的不同，将所有患者按随机数字表分为两组，研究组 40 例，男 19 例，女 21 例，平均( 54±4.2 ) 岁，采用加速康复模式。对照组 43 例，男 21 例，女 22 例，平均 ( 51±4.6 ) 岁，采用传统护理模式。两组患者年龄、节段、手术方式、手术时间、出血量相比，差异无统计学意义 (P＞0.05 )( 表 1 )。其中观察组出现 1 例因 C5神经根一过性麻痹致延长 5 日出院时间。所有治疗及护理方法均得到本院伦理委员会批准，术前患者及家属知情同意。

二、方法

1. 对照组：采取颈椎病传统护理模式，围术期给予常规心理护理，健康宣教，禁食 12 h、禁饮6 h，常规灌肠，备皮，术后进行管路宣教及护理，颈托佩戴，拔除引流后离床活动，指导功能锻炼方法，包括轴位翻身，踝泵练习，直腿抬高等，锻炼方式无固定指导模式及进度安排。

2. 研究组：成立颈椎病围术期加速康复小组，由多学科及部门组成，包括脊柱外科医生和护士、麻醉师、手术室护士、营养师等。课题负责人对小组成员进行颈椎病手术加速康复专业培训，制定各分册流程，进度表，健康宣教册，严格按照流程及进度实施围术期管理，填写分册记录，发放宣教册，按进度表进行各项护理工作，定期总结分析，整个过程包含了患者开立住院证至出院后的随访等。在颈椎病围术期常规护理的基础上，基于加速康复理念给予干预措施 ( 表 2 )。

三、观察指标

1. 采用 VAS ( visual analogue scale ) 评分评价两组患者术前及术后 24 h，术后 3 天伤口疼痛程度，采用 Odom 评分评价患者疗效满意度。

2. 观察两组患者拔除引流管时间 ( 观察至术后第 1 天，引流量少于 10 ml，即拔除 )，自理能力恢复时间 [ 日常生活能力量表 ( activity of daily living scale，ADL ) 评分＞60 分 ]，平均住院日。

3. 观察两组患者术后并发症发生情况，如吞咽困难，恶心呕吐，下肢血栓，尿潴留，肺部感染等。

四、统计学处理

采用 SPSS 22.0 统计学分析软件进行统计学处理，计量资料以x-±s表示，采用两独立样本t检验；计数资料以例数和百分比表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者疼痛 VAS 评分及出院时 Odom 疗效满意度比较

研究组术前 VAS 评分为 ( 4.3±2.4 )，对照组术前 VAS 评分 ( 4.7±+3.1 )，差异无统计学意义 (P＞0.05 )；研究组术后 24 h，术后 3 天时 VAS 评分分别为 ( 1.1±0.6 )；( 0.1±0.09 )，对照组术后 24 h，术后 3 天时 VAS 评分分别为 ( 0.7±0.8 )；( 0.3±0.05 )，术后 24 h，术后 3 天两组比较差异有统计学意义 (P＜0.05 )。研究组出院时 Odom 疗效满意度( 97.4±2.1 ) %，对照组 ( 92.3±3.2 ) %，差异有统计学意义 (P＜0.05 ) ( 表 3 )。

表 1 两组患者一般情况比较Fig.1 Basic information comparison

表 2 多节段颈椎前路手术患者围术期加速康复干预措施Tab.2 Enhanced recovery nursing mode

二、两组患者康复情况比较

研究组拔除引流管时间为 ( 31.3±4.4 ) h，对照组拔除引流管时间为 ( 44.5±8.2 ) h，研究组拔除引流管时间短于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.05 )；研究组自理能力恢复时间为 ( 23±6 ) h，对照组自理能力恢复时间 ( 49±5 ) h，研究组自理能力恢复时间明显短于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.05 )。研究组平均住院日为 ( 8±5 ) 天，短于对照组 ( 16±4 ) 天，差异有统计学意义 (P＜0.05 ) ( 表 4 )。

三、两组患者术后并发症比较

研究组及对照组在住院期间均无重大并发症发生，研究组术后吞咽困难的发生率为 5 / 40 ( 12.5% )，对照组吞咽困难发生率为 18 / 43 ( 41.8% )，两组比较差异有统计学意义 (P＜0.05 ) 研究组术后恶心呕吐发生率为 4 / 40 ( 10% )，对照组发生率为 13 / 43( 30.3% )，差异有统计学意义 (P＜0.05 )。两组患者在术后血栓，肺部感染及尿潴留发生率上，差异无统计学意义 (P＞0.05 ) ( 表 5 )。

表 3 两组患者疼痛 VAS 评分的比较 ( ± s ) 及出院时 Odom疗效满意度比较Tab.3 Comparison of VAS ( x- ± s ) and Odom

表 3 两组患者疼痛 VAS 评分的比较 ( ± s ) 及出院时 Odom疗效满意度比较Tab.3 Comparison of VAS ( x- ± s ) and Odom

组别 术前 术后 24 h 术后 3 天 Odom 满意度 ( % )研究组 4.3±2.4 1.1±0.6 0.1±0.09 97.4±2.1对照组 4.7±3.1 0.7±0.8 0.3±0.05 92.3±3.2 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表 4 两组患者术后康复情况比较Tab.4 Comparison of postoperative recovery

表 5 两组患者术后并发症发生比较Tab.5 Comparison of complications

讨 论

ERAS 因其明显改善外科患者预后，加速术后康复进程，目前在欧美国家备受重视，其主要内容包括术前宣教，术中保温，术后镇痛及功能锻炼等，强调患者及其家属积极参与[7]，通过一系列优化措施从而减少手术并发症，降低死亡率、缩短住院时间，减少或降低手术患者的生理和心理创伤，降低患者围术期的应激水平，从而达到快速康复的目的[8]。近年来，ERAS 在骨科护理当中已开始应用，并取得了满意的效果。颈椎前路椎间隙减压固定融合术是治疗颈椎病的常见术式，对于累及多节段的颈椎病手术方式目前还存在争议，颈椎前路手术通过椎间隙直接减压，具有创伤小，恢复快等优势，但也面临着术后吞咽困难，内固定相关并发症等问题。随着传统护理观念的转变，在采用前路手术治疗多节段颈椎病围术期护理中采用 ERAS 护理模式，通过多学科参与，并依赖于围术期重要措施的综合优化运用并完善的组织实施，能够加速患者康复，降低并发症发生率。本研究结果显示，采用加速康复护理模式能够提高治疗的整体疗效，改善其预后质量，降低了术后并发症发生，缩短住院时间，减轻经济负担。

一、术前 ERAS 的应用

ERAS 注重院前教育及心理护理，对患者院前准备及整个治疗过程均具有显著的帮助，使患者及家属积极参与，帮助患者更好地认识疾病及配合术前准备，减少患者的不良情绪及心理应激，是 ERAS的重要组成部分。重视血压及血糖的调节，可降低术后感染机会。术前停阿司匹林药物 1 周，同时及时评估停药导致心脑血管意外的风险和不同药物导致围术期出血的风险，可降低术后引流量及引流管留置时间[8]。术前禁食水时间延长，可导致血糖及血压波动过大，围术期过度的禁食禁水可造成患者口渴，饥饿。加之手术前的焦虑，患者往往会引起脱水，低血压，低血糖等不良后果。Noblett 等[8]研究证实，术前缩短禁食水及术后早期进食不仅可降低麻醉风险，缓解患者的焦虑和饥饿感，同时可提高手术耐受能力，减轻术后胰岛素抵抗，保证血糖的稳定性，促进胃肠道功能的恢复。指导术前戒烟，避免吸烟导致术后融合率下降、增加切口感染、术中出血及输血，硬膜外血肿、脑脊液漏、螺钉松动及全身并发症发生率，严重影响神经功能及疼痛恢复[9]。术前指导深呼吸及有效地咳嗽及咳痰技巧等呼吸功能锻炼，可改善患者的肺功能。颈椎前路手术术中需要将使气管牵拉向对侧，尤其是多节段颈椎手术需要暴露范围更大，易刺激气管引发反射性咳嗽，咽喉部不适及吞咽困难等不适症状，术后患者不敢咳嗽及用力呼吸，增加肺部感染发生的几率，术前指导患者进行气管推移训练可增加手术体位的适应性，减少术后咽部不适及吞咽困难的发生。

二、术后 ERAS 的应用

术后密切观察呼吸频率、节律变化，为改善呼吸道症状，给予雾化吸入治疗，以稀释痰液，及时检查颈部皮肤张力，早期发现异常及时处理。术后肠麻痹是导致恢复延迟的一个重要环节，术后尽早恢复正常口服饮食有利于肠黏膜屏障功能的保护和恢复，降低高分解代谢，促进胃肠道蠕动。另外，术后缩短管路留置时间一方面减少置管相关并发症的发生，同时也为患者早期离床活动创造了有利的条件。围术期的液体管理被认为是影响患者术后康复的一项重要因素[10]，以往术中及术后为维持理想的血压，多给予大量输液以保证有效灌注，但忽略了术后应激会增加抗利尿激素的分泌，易出现水钠潴留，过多的补液会引起间质水肿，从而导致器官损伤、影响伤口愈合，甚至引起院内感染[11]，尤其是中老年患者，心肺储备能力低下，大量液体灌注反而增加了心脏负担。术后多模式镇痛治疗及早期活动能够缓解疼痛，改善血液循环，促进组织细胞代谢及胃肠道、全身肌肉及关节功能的恢复，增加肺活量从而改善肺部功能，增加肢体的主动运动可预防下肢静脉血栓的形成。ERAS 护理模式，规范了术后功能锻炼的时间及强度，通过讲解、示范使患者能正确理解并练习，提高了患者的锻炼意识及功能锻炼的质量。

三、小结

加速康复是一系列有效措施的优化组合而产生协同作用的结果，本研究以加速康复理念为指导，近一步细化流程，在循证医学的指导下，采用全程优化的围术期护理管理，通过不断改善并合理运用各项护理措施，以最大限度地减轻手术应激，预防、降低可能出现的并发症，进而促进术后康复，缩短住院时间，提高患者疗效满意度[12]。本研究发现在多节段颈椎前路手术患者围术期应用 ERAS 理念后患者疼痛情况，术后恶心呕吐及吞咽困难并发症发生率，拔除引流时间，自理能力恢复时间，平均住院日均显著下降，疗效满意度显著提高，差异有统计学意义，是对现有护理模式的优化完善及补充，值得临床推广及应用。术后血栓、肺部感染及尿潴留并发症发生率虽有所下降但差异无统计学意义，考虑可能与本研究观察的患者例数过少有关。因此，ERAS 理念在多节段颈椎前路手术患者围术期的应用价值尚有待于更大样本量的研究进行评估。