不同射血分数急性心力衰竭病人远期预后及再住院危险因素分析

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心力衰竭(heart failure，HF)表现为运动耐力限制、呼吸困难和乏力及外周组织液体潴留的一类综合征，老年人群发病率比较高(70岁以上发病超过10%)[1]；急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)是心力衰竭症状和体征突然发生或迅速恶化的一组临床表现，是我国65岁以上人群住院的首要病因，且预后不佳(5年死亡率超过60%)[2]。通常根据心脏超声多普勒检查，按照左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)将AHF分为射血分数降低(LVEF<50%)的急性心力衰竭(AHFr EF)和射血分数保留(LVEF≥50%)的急性心力衰竭(AHFp EF)[3]。虽然近年来AHF病人死亡率一定程度降低，但AHFr EF和AHFp EF病人预后差异尚存在一定争议，影响AHF病人再住院的危险因素尚未明确。本研究对60例AHF病人进行为期3年的随访，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月—2016年1月于我院就诊的60例AHF病人进行回顾性分析和随访，男28例，女32例，年龄66.1岁±14.8岁，病程8.3年±4.8年。所有病人均符合《中国心力衰竭诊断和指南(2014版)》[4]中关于AHF的诊断标准，排除严重脑血管、肿瘤和其他系统严重疾病的病例。根据病人心脏超声多普勒检查将LVEF分为AHFr EF组(LVEF<50%)和AHFp EF组(LVEF≥50%)。

1.2 随访 病人出院后每3个月通过电话随访，了解病人院外服用药物情况，终点事件为因心血管疾病(如急性心肌梗死、心律失常和急性左心力衰竭等)再次住院或死亡。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较(见表1)

2.2 两组服药情况比较(见表2)

2.3 两组1年全因死亡及1年内再住院比较(见表3)

2.4 AHFr EF组多因素COX回归分析 多因素COX 回归分析显示：低钠血症、纽约心脏病协会(NYHA)分级、高氨基N端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平和低β-受体阻滞剂用量是AHFr EF组病人再住院的独立危险因素。详见表4。

2.5 AHFp EF组多因素COX回归分析 多因素COX回归分析显示：年龄、心房颤动、高NT-proBNP水平和下腔静脉内径是AHFp EF组病人再住院的独立危险因素。详见表5。

表1 两组临床资料比较

表2 两组服药情况比较 例(%)

表3 两组1年全因死亡及1年内再住院比较例(%)

表4 AHFr EF组多因素COX回归分析

表5 AHFp EF组多因素COX回归分析

3 讨 论

HF是由于心室充盈或射血的任何结构功能受损，引起的一种复杂综合征，常见的病因有心肌梗死、心肌炎、瓣膜疾病和心包疾病。以往认为AHFr EF病人仅为心室射血功能受损称为“收缩性HF”，AHFp EF病人为心室舒张功能损伤称为“舒张性HF”。近年来研究显示，AHFr EF病人存在舒张功能不足，AHFp EF病人同样有收缩功能异常[5]。

本研究结果显示，AHF病人1年死亡率为26.67%(16/60),1年内心血管相关住院率为48.33%(29/60)。两组1年全因死亡率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，AHFr EF病人1年心血管再住院率显著高于AHFp EF病人(P<0.05)。这提示，与AHFp EF病人相比，AHFr EF病人长期预后较差，这与Kontogeorgos等[6-7]进行的长期多项随访调查结果相似。AHFp EF病人β-受体阻滞剂使用率明显高于AHFr EF病人，利尿剂和阿司匹林的使用率较高，他汀类、ACEI/ARB类药物使用率较低。

将两组临床资料等纳入COX回归模型进行多因素分析，AHFp EF病人再住院的独立危险因素有年龄、心房颤动、NT-proBNP水平和下腔静脉内径；低钠血症、NYHA分级、NT-proBNP水平和β受体阻滞剂服用是AHFr EF病人再住院的独立危险因素。NT-proBNP水平是AHF病人的共有独立危险因素，随着NT-proBNP水平升高，再住院风险明显上升(HR分别为1.69和3.03)。脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)是心室细胞分泌的一种多肽，具有利尿、利钠和扩张血管作用，其水平易受到药物治疗影响，难以准确反映心室充血情况；NT-proBNP半衰期较长(>24 h)，且基本不受重组BNP和药物治疗的影响，在排除心力衰竭诊断中具有较普遍的应用[8]。Lassus等[9]研究显示NT-proBNP受年龄、肾功能和体重指数(BMI)的影响较大，NT-proBNP>1 000 ng/L病人长期预后较差，>5 000 ng/L近期发生死亡的风险极大。AHFr EF病人的低钠血症多为稀释性低钠血症，与严重水钠潴留有关[10]；规律服用β-受体阻滞剂，可降低再住院风险(HR=0.85，P<0.05)，β-受体阻滞剂可降低病人心率，减轻心肌耗氧，还可抑制心力衰竭时交感神经系统过度兴奋对心肌细胞的损伤[11]。大量研究显示，控制心力衰竭病人心率55次/min～60次/min，可有效改善病人预后，β-受体阻滞剂对伴有心律失常和心率偏快病人的保护作用明显优于地高辛等药物[12]。AHFp EF病人心房颤动引起的心率过快增加心肌耗氧量[13]，过快的心室率与机体交感神经过度兴奋或甲状腺机能亢进等有关，这些均诱发较严重的心血管事件，增加病人死亡风险[14]；而下腔静脉内径是评估病人容量状态的重要指标，下腔静脉内径增加提示体循环淤血程度加重，与心力衰竭程度相关[15]。

综上所述，AHFp EF病人远期预后优于AHFr EF病人，NT-proBNP水平是AHF病人共有的再住院独立危险因素，应用β-受体阻滞剂可改善AHFr EF病人预后。