输入型多重耐药菌感染神经重症康复病人感染控制分析

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随着综合医院神经内外科重症病人救治水平不断提高，较多病人得以存活，这些重症病人在发病急性期均有昏迷，气管切开，甚至呼吸机辅助通气，胃或空肠置管肠内肠外营养支持，尿道置管排尿。发病1周内有肺部或泌尿道感染，抗生素使用是必要选择，尽管各种感染控制措施在严格执行中，仍有部分重症病人由于各种原因出现抗生素多重耐药或泛耐药，使治疗过程复杂。综合医院对该类病人的治疗是病情稳定、脱离生命危险后，将病人转至康复病房或康复医院，病人不仅有严重神经功能缺损，而且肺部或泌尿系感染，存在不同类型的抗生素耐药，甚至是多重耐药。这对常规内科治疗、康复治疗及护理增加了工作量和治疗难度，同时对防止交叉感染和感染控制提出更高要求。本研究回顾性分析输入型多重耐药菌感染的神经重症康复病人感染控制和集束化护理综合措施的有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年4月—2018年1月从外院转入且明确有细菌耐药病人49例，所有病人均及时对呼吸道痰液、尿液进行细菌培养复检和药敏试验，其中男42例，女7例；年龄47岁～82岁；脑出血22例，脑梗死13例，重型颅脑损伤8例，缺血缺氧性脑病6例；气管切开未封管38例，尿道置管29例；痰培养阳性结果29例，其中肺炎克雷伯菌9例，鲍曼不动杆菌7例，铜绿假单胞菌5例，大肠埃希菌4例，奇异变形杆菌2例，耐药金葡球菌2例；尿培养阳性20例，其中大肠埃希菌7例，肺炎克雷伯菌6例，肠球菌3例，奇异变形杆菌2例，鲍曼不动杆菌1例，耐药金葡球菌1例；住院时间22 d～274 d。

1.2 方法

1.2.1 感染控制和护理 开放气道，留置胃管、尿管病人，追踪是否入住ICU，是否有感染，是否明确培养细菌菌株及抗生素使用情况。无确切细菌培养证据前，做到对新入院病人相对独立的接诊、处置，根据假定感染原则，严格手卫生，对检查治疗用具、设备使用前后进行消毒处理，避免标本培养期间出现交叉感染。培养结果，确定为多重耐药菌感染病人，立即按照以下措施执行：①医生开具隔离医嘱；②耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)及耐万古霉素肠球菌(vancomycin-resistant enterococci，VRE)须单间隔离，其他多重耐药菌感染病人首选单间隔离。同种病原体感染病人可同一病房，床间隔>1.1 m(应进行严格的床边隔离)，但同一病房不能安置气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或免疫功能抑制病人；③病历一栏表、病历夹、床头粘贴和悬挂蓝色接触隔离标识；④病房入口处、床旁备速干手消毒液；⑤医务人员严格执行标准预防，床边备隔离衣；⑥严格手卫生洗手；⑦床边备医疗废物桶(生活垃圾按感染性废物处理)；⑧常用诊疗用品备用数套(体温计、听诊器、血压计等)，专人专用，使用后采用75%乙醇或2 000 mg/L含氯消毒剂擦试消毒。使用后物品如轮椅、平车等，使用后采用2 000 mg/L含氯消毒剂进行擦拭消毒。治疗仪、门窗把手、地面(1 000 mg/L含氯消毒液进行抹洗，有明显污染物先采用2 000 mg/L作用30 min后擦试)。卫生用具单独使用，使用后采用2 000 mg/L含氯消毒液浸泡30 min后清洗，晾干备用；⑨治疗、护理用物使用一次性物品，使用后采用双层黄色垃圾袋装好，按医疗废物处理。可重复使用的医疗器械，不作预清洗，直接装入双层防渗漏黄色垃圾袋并贴警示标识，送消毒供应室处理；⑩使用后的被服、衣物采用双层黄色包装袋打包，贴警示标识送洗衣房处理。病人用具(枕头、棉被、床垫等)使用紫外线照射1 h或使用床单位消毒器消毒30 min；标本运送：密闭容器运送；限制人员出入：医生、治疗师、护士相对固定，专人诊疗护理；控制措施掌握人员：医生、治疗师、护士、工人、病人、陪护；解除隔离时间：多重耐药菌感染者应隔离至连续两次(每次间隔>24 h)培养阴性或临床症状好转，治愈(病人无相关分泌物可采样情况下)，可解除隔离。

1.2.2 康复护理与康复治疗

1.2.2.1 康复护理 转入康复病房病人大多数有气管切开、吞咽障碍、肺部感染，甚至意识障碍。正确的康复护理有助于多重耐药病人身体机能恢复。将康复护理内容纳入集束化护理程序中。

1.2.2.1.1 体位摆放 进食时，病人身体置30°～45°体位，缓慢推注食物，防止食物返流；平卧、侧卧时按良肢位摆放原则，有利于瘫痪肢体恢复。意识障碍病人，给予气垫床同时，严格至少每2 h翻身；无力支撑身体又需坐轮椅代步的病人，嘱陪护人或家人30 min抱起身体至少0.5 min减压，防止产生压疮；肺部痰液较多病人采取侧卧位去枕体位或头低脚高位侧位引流每日2次～3次，每次30 min～60 min。

1.2.2.1.2 口腔分泌物清理 定时清理口腔分泌物，防止回流气道产生坠积性肺炎或加重肺部感染；每日刷牙两次，减少定植菌繁殖；进行口腔护理防止误吸，有气囊套管，清理前检查气囊充气情况是否良好。鼻饲后不应立即吸痰，防止胃内容物反流入气管，进食前检查胃排空情况，喂食后1 h不翻身，不拍背，不吸痰，这些措施均可防止吸入性肺炎。

1.2.2.1.3 气管切开护理 气管套管需适配，内套管每6 h～8 h消毒清洗一次。不用呼吸机的气管切开者，首选使用金属套管，便于消毒清理。更换套管时应严密观察病人生命体征变化。取放内套管时应吸尽气道分泌物，及时清理套管内的痰痂，防止置管较久，痰痂堵塞发生窒息。戴好内套管后将活门关好，防止脱管。定时清理聚集的分泌物，每次使用后应清洗、消毒保存。外套管系带需打手术结，随时调整套管系带松紧度。塑料套管带气囊，需每日检查气囊压力，5 mL～7 mL，压力≤25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。

气管切开局部皮肤应保持清洁干燥，切口周围采用0.5%碘伏棉球消毒，消毒范围切口周围10 cm。颈前皮肤和套管之间衬以双层无菌开口纱布，根据分泌物多少及敷料清洁程度决定更换的次数。敷料污染应及时更换，随时观察切口有无渗血、感染、皮下气肿。切口周围若出现湿疹或红肿，局部涂搽治疗软膏。

1.2.2.1.4 深静脉切开置管护理 常规置管按基本置管后操作流程消毒。神经重症病人置管，常置于瘫痪一侧上肢，这对患肢康复训练和治疗极为不利，外院带入的深静脉置管，无特殊情况均保留，需与各康复治疗师交流，注意治疗时意外拔脱和污染局部。为防止此类事件发生，治疗前用特制袖套保护，并进行醒目标记。

1.2.2.1.5 尿路感染护理 专用会阴抹洗用品，每次使用后采用2 000 mg/L含氯消毒液浸泡30 min后清洗，晾干备用。禁止尿路多重耐药菌病人使用一次性纸尿裤，且清洁肛门和外阴防止交叉污染。

1.2.2.2 康复治疗

1.2.2.2.1 吞咽康复 清洁口腔后，依次冰刺激咽部、颊部；舌肌、口轮匝肌牵伸；颏肌、二腹肌、甲状舌骨肌等按摩。

1.2.2.2.2 肺康复 膈神经、膈肌电刺激；手法促进呼吸肌运动，清醒病人训练咳嗽排痰及深呼气、吸气；体位震动排痰。

1.2.2.2.3 肢体运动 促进健肢主动运动，患肢各关节被动运动；低频电刺激防废用性肌萎缩，肢体正负压治疗防下肢静脉血栓形成。

1.2.2.2.4 神经源性膀胱康复 骶神经、膀胱三角区低频电刺激；清醒病人辅导盆底肌训练。上述多重耐药菌病人的床旁治疗均严格执行消毒隔离措施，做到设备配件专用，整机使用后置专门房间紫外线消毒。

2 结 果

49例多重耐药菌感染病人经临床治疗、综合康复治疗和康复护理，29例转阴指体温正常保持1周以上，痰液减少，不能吸出或自动咳出痰液减少，连续2次痰培养耐药菌阴转；尿液清亮，尿常规沉渣白细胞减少至高倍视野0个～5个，连续两次尿培养至原耐药菌转阴，且尿道刺激征阴性。出院是由于医保问题、回原籍等未及复检者，不明结果；转他科是由于病情发生变化或其他并发症转出未能获得结果。详见表1。

表1 多重耐药菌感染病人疾病转归 例

3 讨 论

康复专科医院的输入型多重耐药菌感染病人较多见，病人原发病常见的为重症脑血管病、重型颅脑损伤、脊髓损伤、缺血缺氧性脑病、神经系统重症炎性疾病，恢复期或后遗症期由大型综合医院转入专业的康复医院符合医疗卫生政策。为了应对神经重症救治过程中不可避免的细菌感染，神经外科，神经内科相继制定神经重症管理专家共识[1-3]，康复医学界提出《神经重症康复中国专家共识》[4]，其中都对多重耐药菌引起的肺部感染、泌尿系感染进行重点描述。呼吸内科[5-8]、护理[9]、感染[10]均相继出台多重耐药菌感染的预防与控治专家共识，可见在神经重症及其他疾病过程中多重耐药菌感染的诊断、预防、治疗、康复、护理应得到全方位关注。

多重耐药菌感染是指一种致病菌对3种抗生素同时呈现耐药，包括泛耐药和全耐药[11]。常见多重耐药菌有MRSA、VRE、广谱β-内酰胺酶、肠杆菌科细菌(如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌)、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌、多重耐药鲍曼不动杆菌等。临床分定植、感染产生症状，不能较好地控制多重耐药菌感染病人，死亡率较高，是多种神经重症死亡的主要因素。因此应重视多重耐药菌感染的控制，做好严格隔离，防止细菌在同一病区甚至医院里传播，护理工作做得是否严谨是多重耐药菌感染管控中的一个重要环节。

本研究选择的老年神经重症病人基础疾病多，大多数病情复杂多变且有多种并发症。根据康复专科医院特点，严格执行隔离制度，防止多重耐药菌人为传播，严防将输入型多重耐药感染演变为科内、院内感染，导致未感染病人或非耐药病人，因交叉感染发展为多重耐药病人。

在集束化护理方面，护士长采取集束化管理，从病人自他院转入，了解病人临床资料信息，根据既往资料，对疑似多重耐药菌感染病人采取预隔离，向所有可能接触到病人的医生、护士、治疗师、护工、陪人、家属发出告知信息，作为一级响应，所有医疗、护理、治疗、护工严格按《医院感染诊断标准》[12]做到手卫生、治疗物品用后消毒，生活垃圾和医疗垃圾分类收纳。待复检结果回报后，根据结果决定继续隔离还是解除隔离。实践证明，集束化护理是多重耐药菌感染控制环节中重要的举措，这也被国内大型三甲医院神经外科护理实践所证实[13]。

在治疗方面，对明确多重耐药菌感染病人，重视针对病原菌治疗，依照各家共识和指南谨慎联合用药，辅以扶助正气的中医药、加强肠内肠外营养，“祛邪”不忘“扶正”。发挥康复医院独特的优势，加强吞咽障碍治疗和肺康复，加强盆底肌的主被动训练和针灸治疗，恢复膀胱功能，通过综合措施，提高机体免疫力，促进肺功能和膀胱功能的恢复，进而防止细菌滋生和繁殖传代。

本研究结果显示， 49例多重耐药菌感染病人中29例转阴，转阴率59.18%，解除隔离或转入普通病房，11例多种原因出院病人虽然耐药菌未转阴，且也无明显危及生命安全或加重病情症状，无发热、无白细胞和中性粒细胞异常，胸片结果无实变影，属于定植状态，因而出院。但仍将曾发生多重耐药菌感染的临床资料在出院医疗文书重点说明。9例病人未转阴，因并发症复杂或病情恶化，转入ICU或其他相关科室。住院病人中未曾因消毒隔离不严格发生原发多重耐药感染。

医院感染控制是系统工程，一线临床科室既要遵循法规，又需将各种规定制度、措施落实到日常工作。医、护、技共同重视，医疗康复方法适当，严格落实隔离措施；实行集束化护理是神经重症多重耐药菌感染控制的有力措施，人人掌握并执行防控的关键节点，能有效防止交叉再感染，切断传播途径。不足方面：在专业康复机构，尚不能对全院各科室输入性多重耐药病人集中划片分类隔离，专门区域实施康复治疗，前瞻性探索研究多种感染控制措施的有效性，需要今后在制度建设和临床、护理中持续改进。