温心通痹汤联合左卡尼汀对老年急性冠脉综合征病人外周血T细胞免疫指标及血清CA125、NT-proBNP、BNP的影响

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急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是由心肌缺血导致高复发率、高死亡率的心血管疾病，主要包括急性心肌梗死与不稳定型心绞痛。ACS主要是由冠状动脉斑块破裂后内膜侵蚀，形成血栓，引起冠状动脉血流量骤减或中断，导致心肌严重缺血发生坏死[1]。ACS在我国发病率呈逐年上升趋势，且发病急促，及时、合理、有效的抢救措施能显著提高ACS病人生存质量[2]。目前临床治疗ACS以药物为主，左卡尼汀又称左旋肉毒碱，能改善心肌细胞代谢，增加细胞供氧量，改善心肌缺血，但西药治疗副作用多，安全性较差[3]。中药治疗ACS具有明显优势，如参七汤、芪参益气滴丸、益气舒心丸等能有效降低血清心力衰竭标记物水平[4-5]。温心通痹汤主要成分有党参、丹参、制附子、赤芍、干姜、川芎、桃仁、红花、柴胡、麦冬、桂枝、五味子，有研究表明温心通痹汤能有效改善ACS病人心肌功能[6]。本研究探讨温心通痹汤联合左卡尼汀对老年ACS病人外周血T细胞免疫指标及血清糖类抗原125(cancer antigen，CA125)、N末端脑钠尿肽前体(N-teminal pro-brain natriure peptile，NT-proBNP)、脑钠尿肽(brain natriure peptile，BNP)的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年8月—2017年5月本院收治的172例ACS病人进行研究，随机分为治疗组与对照组，各86例。纳入标准：①经冠状动脉造影确诊；②年龄>60岁，<80岁；③病人及家属签署知情同意书，自愿参与本研究。排除标准：①患有血液性疾病者；②近期须接受手术治疗者；③患有自身免疫病者；④近期受到急性感染者；⑤1个月内未服用免疫抑制类药物；⑥对本研究用药有过敏史者。治疗组，男56例，女30例；年龄60岁～79岁(70.68岁±4.57岁)；急性心肌梗死45例，不稳定型心绞痛41例；高血压27例。对照组，男53例，女33例；年龄62岁～79岁(71.08岁±4.26岁)；急性心肌梗死43例，不稳定型心绞痛43例；高血压29例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准 西医诊断标准：参照《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》[7]，ACS分为急性心肌梗死、不稳定型心绞痛两大类。急性心肌梗死诊断标准：①血清心肌标志物明显升高；②心电图显示有新出现的缺血性改变。不稳定型心绞痛参照《内科学》[8]诊断标准：①心肌标志物检测正常；②典型缺血性胸痛静息状态发生并持续超过20 min；③心电图提示ST段压低和(或)T波倒置而无病理性Q波形成；④冠状动脉血管造影异常。中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》[9]制定，主症：胸闷心痛；次症：心悸、气喘、四肢冷厥、神疲乏力，舌淡紫或暗紫，脉弱而细涩，具备主症≥1项，次症≥2项，再结合舌象、脉象便可确诊。

1.3 治疗方法 基础治疗：两组均给予基础治疗，包括吸氧、β-受体阻滞剂、他汀类药物、阿司匹林(广东九明制药有限公司生产，国药准字：H44021139)每日100 mg，氯吡格雷[赛诺菲(杭州)制药有限公司生产，规格：每片75 mg，国药准字：J20130083]每日75 mg。对照组在此基础上给予左卡尼汀(东北制药集团沈阳第一制药有限公司生产，规格：每支1 g，国药准字：H20113215)5 g加入100 mL 5%葡萄糖溶液，静脉输注，每日1次，连续治疗4周。治疗组在对照组治疗基础上加用温心通痹汤，组方：党参30 g，丹参15 g，制附子12 g，赤芍15 g，干姜6 g，川芎15 g，桃仁15 g，红花10 g，柴胡15 g，麦冬12 g，桂枝12 g，五味子8 g，水煎至100 mL，早晚两次温服，每日1剂，连续治疗4周。

1.4 观察指标 观察临床疗效：记录每周心电图、血压变化情况。血清炎症因子水平：治疗前及治疗1周后、4周后抽取空腹肘静脉血5 mL，以3 500 r/min离心10 min，-80 ℃低温保存备用，采用酶联吸附实验试剂盒(Genzyme公司，美国)检测白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平，免疫比浊法检测超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平。T细胞免疫指标：采用流式细胞仪器(BD公司，FACSCantoⅡ，美国)检测CD3+、CD4+、CD8+水平变化：磷酸缓冲盐溶液调整T细胞浓度为106个/mL，取50 μL细胞悬液分别加抗CD3+、CD4+、CD8+荧光抗体，4 ℃孵育30 min，具体操作步骤严格参照说明书操作。血清CA125、NT-proBNP、BNP水平：采用电化学发光免疫分析仪(型号：Elecsys 2010，德国罗氏)检测，实验步骤按照操作说明书执行，所有指标检测由同一人操作。记录呕吐、腹痛、失眠、皮炎等不良反应发生情况。

1.5 疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[8]中ACS疗效判定标准，基本痊愈：临床症状消失或基本消失，心电图提示恢复正常；显效：临床症状明显好转，心绞痛发作频率降低50%以上；有效：临床症状有所好转，心绞痛发作频率每周少于2次，心电图提示偶有非特异性ST-T改变；无效：临床症状无改善或有恶化趋势，心电图提示无改善。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 治疗组总有效率为94.19%，明显高于对照组的82.56%(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 例(%)

2.2 两组血清炎症因子水平比较 治疗前，两组hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组hs-CRP、IL-6、TNF-α水平明显降低(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)。详见表2。

2.3 两组T细胞免疫指标比较 治疗前，两组CD3+、CD4+、CD8+水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组CD3+、CD4+水平显著高于治疗前(P<0.05)，治疗组高于对照组(P<0.05)；两组CD8+水平明显低于治疗前(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)。详见表3。

表2 两组血清炎症因子水平比较(±s)

表3 两组T细胞免疫指标比较(±s) %

2.4 两组血清CA125、NT-proBNP、BNP比较 治疗前，两组血清CA125、NT-proBNP、BNP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组血清CA125、NT-proBNP、BNP水平显著低于治疗前(P<0.05)，且治疗组明显低于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组血清CA125、NT-proBNP、BNP比较(±s)

2.5 不良反应 治疗组呕吐2例，腹痛2例，失眠3例，皮炎1例，不良反应总发生率为9.30%；对照组呕吐2例，腹痛2例，失眠3例，腹泻4例，不良反应总发生率12.79%，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.237，P=0.627)。

3 讨 论

ACS是心血管疾病常见的危急重症之一，多发于“高血压”“高血脂”及吸烟等人群，老年人是受其威胁的主要人群，常并发多种心脏疾病，且预后较差[10]。冠状动脉硬化斑块破裂形成血栓的关键因素取决于炎症，因此C反应蛋白(CRP)、IL-6、TNF-α等相关炎性因子可作为其预测指标[11-12]。ACS炎症反应不只局限于血管壁局部病变，也可激活全身免疫系统，外周血T细胞CD3+、CD4+、CD8+中，CD4+、CD8+是CD3+的两个主要亚群，CD4+、CD8+作用相反，正常情况下两者互相制约，维持机体免疫平衡，ACS病人CD4+、CD8+平衡遭到破坏，引起病人免疫功能紊乱[13-14]。心力衰竭病人CA125与心功能分级呈正相关，其水平随心力衰竭改善降低，可作为判断心力衰竭严重程度的指标[15]。BNP分泌入血后分解为无活性的NT-proBNP与具有生物活性的BNP，目前BNP与NT-proBNP的检测主要用于心力衰竭诊断及预后评估[16-18]。

目前，临床上对ACS主要采用药物治疗，左尼卡汀是治疗ACS的常用药物。临床研究发现，左尼卡汀能提高心肌细胞收缩力，改善心力衰竭，心肌缺氧时能提高红细胞供氧量，改善心肌缺血[19]。

中医学将ACS归属于“胸痹”“心痛”范畴，《金匮要略》中首次出现“胸痹、心痛”之名，并提出发病机制为本虚标实，张仲景认为“阳微阴弦，即胸痹而痛……”《医林改错》有云“立血府逐瘀汤，治胸中血府血瘀之症”。因此可知“胸痹”以上焦阳气不足、胸阳不振为本，以血瘀、阴寒为标，国医大师邓铁涛认为ACS的病机为“本虚标实”[20]。温心通痹汤方剂中党参有补中益气，根治气短、心悸之功；麦冬有养阴润肺之效；五味子有益气、生津之用，三者合为参麦饮，可达益气滋阴功效；制附子、干姜均性热，主补火回阳、温中散寒，为四逆汤主药；桃仁、红花、川芎、赤芍可活血化瘀，为桃红四物汤主要成分；丹参有活血散瘀、调经止痛等功效；桂枝性温，主温经通络、助阳化气、散寒止痛，柴胡透表泄热、升阳理气，二者合用可温经通脉、升阳理气。综上观之，诸药联用有活血化瘀、益气生津、通经止痛、散寒、升阳理气之功效，与中医“胸痹心痛”病机相符。

本研究结果显示，治疗后治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。与治疗前比较，两组hs-CRP、IL-6、TNF-α水平明显降低，且治疗组低于对照组(P<0.05)，说明温心通痹汤联合左卡尼汀治疗老年ACS能显著减轻炎症反应，提高临床疗效。治疗后，两组CD3+、CD4+水平显著升高，治疗组高于对照组；两组CD8+水平明显降低，且治疗组低于对照组(P<0.05)，提示二者联合用药可改善ACS病人免疫功能。治疗后，两组血清CA125、NT-proBNP、BNP水平显著降低，且治疗组明显低于对照组(P<0.05)。两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，表明二者联合用药能显著降低心力衰竭标志物水平，改善心肌功能，且不良反应少。

综上所述，温心通痹汤联合左卡尼汀治疗老年ACS能明显减轻炎症反应，改善病人自身免疫功能，缓解心力衰竭，提高心肌功能，且安全有效。但由于时间条件限制，在治疗后未对病人进行远期跟踪观察。