新型功能敷料组合在皮肤移植供皮区的应用

钟俊波，王仁俊，范昔庚

(自贡市第四人民医院烧伤整形美容外科，四川 自贡 643000)

皮肤移植手术是临床上常见的手术之一，供皮区的处理是临床医师经常面对的问题。既往大多采用凡士林纱布处理供皮区，虽然处理简单，费用较低，但存在愈合时间长，换药疼痛度高等缺点。本课

题组从2014年开始在供皮区使用功能敷料，在长期使用中探讨了多种功能敷料在供皮区组合使用方法，对创面愈合时间及第1次换药疼痛度进行自身对照评价，现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料

本研究共纳入2015年7月至2017年6月自贡市第四人民医院接受自体皮肤移植患者13例，其中男性8例，女性5例；年龄21～62岁，平均年龄36.7岁。所有病例由患者本人或监护人签署知情同意书。纳入标准：(1)患者无免疫系统疾病和糖尿病，术前血常规及凝血功能检查无手术禁忌；(2)女性患者处于非月经期；(3)取皮区均为大腿，无感染及皮损，所需取皮量均可“一刀”完成，取皮面积24～82 cm2，取皮厚度0.25～0.45 mm。排除标准：所需取皮量超过电动取皮刀“一刀”完成范围，取皮厚度超过0.45 mm。将同一供皮区左右随机分为两等分，分为对照组(凡士林纱布组)、实验组(功能敷料组)，采用自身对照。电动取皮刀采用美国捷迈公司产品，功能敷料采用法国优格公司产品，凡士林纱布采用新乡华西卫材公司的医用凡士林纱布。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术取皮 术前供皮区洗浴，剃毛。麻醉后，患者取仰卧位，供皮区均选用大腿前外侧，皮下均匀注射肾上腺生理盐水液(1∶500)，所有供皮区均由同1名临床医师完成，电动取皮刀1次取够所需皮量。取皮后，热盐水纱布止血。

1.2.2 术中供皮区处理 将同一供皮区按左右随机分为二部分，面积基本相同。对照组一级敷料采用单层凡士林纱布，二级敷料采用5～6层单张的普通医用脱脂棉纱布；实验组一级敷料采用藻酸盐敷料平铺，二级敷料采用无边的泡沫敷料。完成一、二级敷料覆盖后，再用30层左右大的脱脂棉纱布做为三级敷料将供皮区一起覆盖，普通绷带卷加压包扎。

1.2.3 术后换药 术后注意观察供皮区有无渗血，如有渗血及时在外面加厚纱布，再次加压包扎。术后7 d第1次换药，对照组仅更换三级敷料，实验组去除三、二级敷料后，暴露内层藻酸盐一级敷料，用生理盐水浸湿1～2 min后去除，生理盐水简单清洁后再从新覆盖藻酸盐和泡沫敷料。最后用脱脂棉纱布将供皮区一起覆盖，加压包扎。此后，每3 d用同样方法换药1次，至创面愈合。换药过程中注意无菌操作和动作轻柔、准确。如实验组创面已愈合，对照组可采用半暴露，逐渐去除二级敷料，保留一级敷料至创面愈合，凡士林纱布自然脱落。

1.3 观察指标

(1)创面愈合时间以创面干燥、完全上皮化为愈合标准，记录天数；(2)第1次换药疼痛评价采用视觉模拟疼痛评分法(VAS)，统计两组VAS得分；(3)感染情况：以创面出现红肿、疼痛、脓性分泌物为阳性标准，反之为阴性；(4)浸渍现象：以创周皮肤发白，表面角质层易于挂脱为阳性标准，反之为阴性；(5)瘢痕增生情况，术后随访6～12个月，平均8.3个月，使用温哥华量表(VSS)进行评分。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般情况

所有纳入病例无1例发生感染和浸渍，功能敷料组三级敷料间均未发现干结、难以分离现象，凡士林纱布组一、二级敷料间均出现不同程度干结粘连，难以分离。

2.2 两组愈合时间、VAS与VSS比较

与对照组比较，实验组创面愈合时间短，VAS低，差异均有统计学意义(P<0.05)；VSS比较，两组差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 两组创面愈合时间、VAS、瘢痕增生情况(VSS)比较

2.3 典型病例

患者，男，59岁，因右小腿外伤后伤口不愈1个月入院。既往无特殊病史。入院查见右小腿下外侧5 cm×6 cm肉芽创面，无感染征象。入院后给予换药治疗5 d后，给予游离皮片移植术治疗，在左大腿中外侧供皮，术中取皮厚度0.3 mm。供皮区前分纳入对照组，后分纳入实验组。术后13 d实验组创面完全上皮化愈合，对照组22 d愈合。术后随访11个月，供皮区瘢痕经VSS评分无差异。见图1-图5。

3 讨论

皮肤移植供皮区的处理是该手术重要的环节。在功能敷料使用以前，凡士林纱布做为一级敷料，普通纱布做为二级敷料成为经典的处理方案[1]。但工作中大家常常会遇见伤口经久不愈合、换药时疼痛明显等情况[2]。从2014年课题组开始使用功能敷料后，为提高供皮区愈合速度和减轻换药疼痛度，探讨了一些功能敷料在供皮区的应用。本课题组曾将泡沫敷料做为一级敷料用于供皮区，发现其吸水、保湿性较好，但其内层具有一定粘连性，容易与新生上皮粘连，移除时有损伤和疼痛。也曾使用藻酸盐敷料做为一级敷料，其吸水性较好，有一定止血的作用，但发现其保湿效果较差，容易与二级敷料粘连等缺点，所以课题组后来尝试功能敷料组合使用，取得较好的效果。

1962年，Winter提出了湿性愈合技术，后来经大量研究证实，创面在一定湿度环境下更利于愈合[3-6]，这就是课题组考虑功能保湿敷料在创面应用的原因，本实验的结果也印证了该理论。

聚氨酯泡沫敷料分为三层，外层为半透性的聚氨酯膜，具有密闭、防止微生物侵入、保湿等功能，能为伤口愈合提供一个湿性环境。中层为聚氨酯泡沫，具有强大的吸水功能，有文献报道其吸水率高达1 020%，在供皮区早期渗出较多时，特别适用[7-8]，其内层为低粘度的脂质水胶网，由于其网孔较大，仍有与创面粘连性。

藻酸盐敷料是从海藻中提炼的柔软无纺织纤维。它具有强大的吸水功能，据Thomas[9]报道，它的吸水能力超过自身重量26倍之多。藻酸盐敷料具有良好的止血作用[10-12]，这是新鲜供皮区需要的。首先，藻酸盐敷料吸收渗出液后形成凝胶，与渗液发生Na+/Ca2+离子交换，Ca2+离子可以参加止血；其次，藻酸盐敷料吸水功能强大 ，可使渗出的血液浓缩，提高血小板和凝血因子浓度，促进凝血；最后，藻酸盐敷料的壳聚糖分子链带有正电荷，可诱导带负电荷的红细胞聚集而达到止血效果。在本次研究中，课题组发现了功能敷料组渗血少于凡士林纱布组，但找不到合适的客观方法进行观察，所以未进行出血量比较。此外，藻酸盐敷料吸水后形成的凝胶可封闭创面，造成创面无氧环境，无氧环境更利于血管新生，同时也能维持创面湿度，提高表皮再生能力，促进创面愈合[13]。藻酸盐敷料安全无毒，吸水后非常容易清理，少数患者可能存在残留，二次清除也容易。但在使用中发现藻酸盐敷料也存在保湿效果不足，容易与普通纱布干结粘连等缺点。

瘢痕的形成与多种因素相关，如损伤情况，感染情况，愈合环境及时间等等。本实验对供皮区随访了6～12个月，发现实验组和对照组瘢痕增生无明显差别。考虑主要原因是两组损伤情况近似，均未发生感染，虽然愈合环境和时间有差异，但这个差异不足以明显影响瘢痕的增生。此外，也许与本组病例偏少有关，在进一步研究中，可以纳入更多病例。

皮肤移植供皮区早期渗液、渗血较多，单靠一种功能敷料难以满足其吸收大量渗出物，密闭，保湿，止血和易清理等需求。供皮区使用了新型敷料组合，充分利用了泡沫敷料密闭性，保湿性，吸水性等优点，也利用了藻酸盐敷料止血、易清除等优点。弥补了单一敷料吸收不足，泡沫敷料止血效果欠佳、容易与新生上皮粘连，藻酸盐敷料保湿不足等缺点。而且在功能敷料组无1例发生浸渍现象，说明其渗液管理较好。对于供皮区而言，“理想敷料[14-15]”是能吸收大量渗出，减少渗血，减轻疼痛，提供密闭保湿环境，渗液管理良好，易于清除，为创面愈合创造良好环境。单一敷料均难以满足所有条件，功能敷料组合使用也许会为完善“理想敷料”做出有益的探索。