125I粒子导管腔内照射治疗早期食管癌的疗效观察

姚益，李卫，贾维坤，关静

(1.成都医学院附属第一医院胸心外科，四川 成都 610050；2.成都军区总医院医学影像科，四川 成都 610083)

因肺功能差、营养不良等多种原因不能手术治疗的食管癌病例在临床较为多见，有部分食管癌患者甚至不能行常规放化疗。探索不能行手术治疗的食管癌早期患者的新治疗方法，具有显著的临床价值。本文报告3例不能手术治疗的早期食管磷状细胞癌患者，经食管腔内125I粒子导管治疗，取得良好疗效。

1 资料与方法

1.1 病历资料

成都医学院第一附属医院2017年10月至2018年4月收治的3例不能手术治疗的食管黏膜病变患者，均为男性，年龄49～73岁，3例患者均为食管黏膜病变，因不同原因不能手术治疗。

病例1:73岁，男性，因“进行性吞咽困难1+月”入院；既往史：慢性阻塞性肺疾病，高血压，糖尿病。因肺功能检查：FEV1为36%，肺活量VT 0.92。胃镜检查所见-食管黏膜病变，距门齿30～35 cm见黏膜粗糙，表面凹凸不平，呈结节样改变。病变长且超过食管管壁1/2，病理提示中分化鳞状细胞癌。手术风险高，不建议行手术治疗。

病例2：54岁，男性 ，因“进食梗阻2个月”入院；胃镜检查发现距门齿23 cm新生物，占据管腔4/5。镜身通过困难，活检质脆易出血，黏膜溃疡。病理提示局灶鳞状上皮重度异型，癌变。CT检查示患者病变平面已超过锁骨平面，患者身高150 cm。因病变位置较高，未建议手术治疗。

病例3：65岁，男性，因“进行性吞咽困难2个月”入院；胃镜报告：远端胃部分切除+胃空肠吻合术后。距门齿37～39 cm有新生物。活检提示食管癌，病变超过食管半周。既往23年前因胃溃疡行胃大部切除手术。患者不愿行结肠代食管手术。

1.2 方法与结果

通过Prowess 4.71版本计划系统计算给予病变食管80～120 Gy处方剂量(图1)。治疗时植入粒子导管标志线为食道中肿瘤上缘(图2)。粒子导管给予患者0.6 mci125I粒子30粒子，病变长度5 cm 按1 cm间隔制成粒子导管在胃镜指引下行125I粒子食管腔内短距离放射治疗，125I放射性粒子间隔约1 cm放置于胃管中，通过胃镜引导使胃管悬吊于食管腔中，把胃管固定于鼻腔出口；短距离放射治疗后1个月、2个月、半年复查食道黏膜病变明显消退，结节逐渐缩小消失，食管壁变光滑、食道瘢痕形成，电子染色NBI病变区域明显缩小，B2,B3型血管也明显减小。患者术前、术后1个月、术后2个月及术后半年对比见图3。病理检查提示：食管肿瘤细胞大量坏死；临床吞咽困难症状明显改善，取得较满意治疗效果，为改善肺功能后的后续治疗提供机会，赢得宝贵时间(图4)。

2 讨论

本病例采用胃管中放置125I，通过胃镜引导放置于食管肿瘤表面，固定胃管于鼻腔出口处。腔内近距离放射治疗不仅能对肿瘤细胞产生杀伤作用，低剂量的放疗也有抗炎、消除水肿、止痛的作用。近距离放射治疗具有安全、有效、简便，肿瘤局部剂量高，对周围正常组织损伤微弱等优点，具有其他治疗食管癌不具备的优势，在治疗消化系肿瘤方面具有良好的应用前景。

125I粒子导管是低剂量辐射源，通过胃管放入病变部位。因其低剂量率，且每次活度较低(0.4～0.6)mci。由于125I有效放射半径为1.7 cm，置入食管肿瘤表面的放射源在肿瘤组织形成重叠的γ射线持续给予肿瘤照射治疗的同时，对周围正常组织影响微弱，从而达到了彻底治疗的效果，恰好克服了外照射对正常肺组织、食管组织损伤严重且存在照射间隙的缺陷[1-2]。另外，导管植入治疗剂量受食管病变大小、体位，以及粒子导管与病变接触距离变化的影响。治疗不追求1次完成，第1次置入粒子导管7 d后取出。1个月后复查胃镜，观察病变大小和残留部位状况。

目前，食管癌根治术仍是可切除食管癌治疗最为主要的方法，肺功能检测是评估手术治疗的适应症及选择手术方案的重要依据。本研究中患者肺功能检查提示：重度混合型通气功能障碍，属于手术风险极高范畴；患者术前肺功能极重度受损，手术会进一步损害肺功能。

患者病变>5 cm，肺功能差，非常规分割放射治疗、三维适形放射治疗等外照射手段，很难将患者病变区域治疗剂量提高到80 Gy。局部复发是食管癌的外照射治疗失败的主要原因。因此，如何提高局部控制率是提高患者生存率的关键，只有加大食管癌的外照射剂量达到足以杀伤肿瘤细胞而降低局部复发率，加大外照射剂量对于肺功能重度受损的患者无疑是雪上加霜，放射性肺炎肺纤维化会进一步加重患者肺部损伤，生活质量进一步受损，降低了根治肿瘤的可能[3]。

内镜黏膜切除术(EMR)或剥离术(ESD)是一种创伤小、并发症少的微创治疗早期食管癌的方法[4-5]。根据本例患者食管超声胃镜检查病变侵及黏膜下层，分期属于SM1-SM2，病变长度>5 cm，病变侵及整个食管环，行EMR或ESD病变将切除不彻底，术后复发几率高，且术后发生食管狭窄的几率极高。进食吞咽困难需要长期反复胃镜下气囊扩张治疗，使患者远期生活质量差，不适宜行内镜下切除治疗。病变长度≥5 cm增加淋巴转移危险，不推荐行ESD 手术食管。对于食管SM2、SM3 期癌，因发生转移率(30%～56%)较高，故也不推荐内镜下治疗[6-7]。超过3/4环周时，94.1%患者出现术后食管狭窄[8]。

放射性粒子支架也是治疗食管癌的一种方法，安全性及有效性，因放射性支架粒子剂量按180 d才能完全释放计算，临床上运用时，因剂量不足而食管肿瘤生长控制不佳。放射性食管支架的剂量学特性尚无定论，如何建立标准的放射性食管支架的剂量学测量模型，明确放射性食管支架的处方剂量、肿瘤靶区及周围正常组织的受照剂量等剂量学分布特性是目前函待解决的问题。加上支架晚期食管癌治疗上固有缺陷，主动脉因搏动和食管支架的张力造成病变食管破裂，甚至造成主动脉磨破损大出血死亡。

腔内近距离放射治疗，通常用Ir-192腔内照射，每次500～600 cGy[9]。因后装食管癌治疗，将高剂量的辐射源放入食道时，每次治疗时需把高剂量的放射源放入患者食道，操作时需患者配合。另外，因辐射源靠近重要器官，易造成周围器官损害和食管穿孔，现在多数医院不再开展此类技术。粒子导管在给予食管肿瘤足量的治疗剂量，避免了辐射源放置困难弊病，容易被患者接受。

本病例仍存在商榷之处：(1)使用胃管安置125I放射源于食管肿瘤表面，放射粒子排布距离的选择无统一标准及经验参照，放射剂量从小活度粒子导管开始。(2)细小的胃管虽能在不对进食产生过大影响的同时对肿瘤细胞产生持续杀伤，但胃管周围与食管壁肿瘤组织的间隙存在不均匀性，放射源偏向任何一方将产生不均匀的照射剂量，可能导致一侧组织放射剂量过大，一侧放射剂量不足的情况产生。这就要求对每个患者个体化的治疗，分段治疗。病例2患者在10 d左右明显梗阻症状缓解，但例数较少，需进一步临床验证。(3)由于食管正常黏膜最易受到放射损伤，会产生疼痛，进食灼热感，要及时拔出粒子导管。1周后，黏膜损伤很快恢复，根据治疗后病变范围重新制定新的治疗计划，避免了严重并发症的的发生。随着病例增多，本研究小组将进一步改进粒子导管治疗不能手术食管黏膜病变，为食管癌术后吻合口的复发患者治疗提供一项新的选择。