以患者需求为导向院外延续康复模式在手外科患者中的应用和效果评价

沈娟，吴亚芳，仲悦萍，邱瑜

(南通大学附属医院，1.手外科；2.大外科，江苏 南通 226001)

手外伤患者在急诊外伤中所占的比例达到了20%～30%，手外科疾病也包括影响到手功能和存活的疾病，诸如前臂内血管、神经、肌腱等的损伤。碾压伤、撕伤及切割伤等是造成手外伤的主要原因，而手部皮肤和软组织的破裂缺损、变形以及手部功能的减退则是手外伤的主要临床症状[1]。手外伤患者的生活质量严重下降，给家庭及社会带来了沉重负担，因此早期诊治尤为重要。皮瓣移植术是临床上常用来治疗手外伤的一种重要方法，该方法的

主要作用是修复手部的大面积软组织损伤，并最大限度恢复手部外形，进而促进手功能恢复[2]。皮瓣移植术的成功与否不仅与医师的操作技术相关，也与患者的依从性密切相关。已有报道[3-4]指出，手术期间对的患者健康教育可提高患者依从性，同时，患者出院后继续接受院外康复治疗，可显著提高患者康复机率。本研究尝试分析以患者需求为向导的院外延续康复模式在手外科患者中的疗效，以期为手外伤患者的临床综合治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取南通大学附属医院2016年2月至2017年10月接受手术治疗的手外伤患者作为研究对象，共65例，采用随机数表法分成两组，观察组32例，对照组33例。观察组中，男性17例，女性15例，平均年龄(41.3±8.6)岁；手部感染3例，先天畸形2例，手部肿瘤1例，外伤26例(切割伤、挤压伤、压砸伤、爆炸伤、烫伤等)。对照组中，男性18例，女性15例，平均年龄(43.5±7.4)岁；手部感染2例，先天畸形4例，手部肿瘤1例，外伤25例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

两组接受的康复疗法基本相同，其目的是通过合理的功能锻炼以促进手部代偿能力恢复。严格遵循患者术后康复特点制定锻炼计划，内容如下：(1)主动屈伸锻炼：在手部肌腱松解术完成后24～48 h将手部敷料去除，指导患者主动屈伸锻炼手指和腕部关节。锻炼过程中要保证各关节的充分屈伸。根据患者的恢复及承受情况每日需练习2～3 次。(2)关节活动度练习：在CPM机的协助下进行持续性被动运动，刚开始锻炼时可适当放缓。随着患者功能的逐渐恢复，可每次锻炼2～8 h，1次/d，或者每次锻炼1～2 h，3次/d。(3)对关节行功能牵引训练，其目的是为了防止关节挛缩和粘连。(4)肌肉功能练习：参照患者的受损失承担及手术治疗效果，指导其进行等张练习、多点等长练习、等速练习、手内肌肌力练习方法等。(5)感觉训练：选取装有冰水或温水的试管进行训练，将试管和皮肤接触，主要目的是促进手部感觉的恢复[5]。

对照组患者主要是以锻炼肌肉及常规关节。观察组以患者实际情况及需求行锻炼治疗：(1)手指功能训练：首先完成拇指与余手指的一系列手指功能的训练，训练时间最先为5 min，之后逐渐延长为30 min，且运动量也需逐渐加大，具体加大的幅度可为每次运动5～10次增加到数百次，同时注意患者的忍耐程度，若患者不能承受运动量，则需按患者实际调整运动量。(2)日常生活动作训练：患者手术拆线后开始训练患者的日常活动，可先从患者吃饭开始，即训练患者手握勺，并独立吃饭。1周后增加患者吃饭阻力，可在勺柄上绑上绷带，以后逐渐再训练患者一系列日常生活活动，包括独立穿衣、系带等。(3)器械训练：采用器械训练患者手部功能，可选用球体等训练患者手部握力。每次逐渐延长时间，从最初的2～3次/d，10 min/次逐渐延长，且训练时间越久，效果越佳。(4)作业疗法：鼓励患者依据自己的兴趣尝试一些手工艺品的制作，主要目的是训练患者手部灵活性，可先嘱患者独立完成，若制作过程中出现困难，可适当给予帮助。(5)技能训练：经过以上训练后，患者的手部功能可得到一定的提高，随后可安排患者进行一些与自己职业相符合的劳动训练，从事脑力工作的患者可进行键盘、计算机等的使用，从事体力劳动的患者则可进行钉木板、锯等劳动训练。

1.3 观察指标

关节活动度(TAM)[6]： 100～ 80分为优， 79～ 60分为良， 59～ 40分为差， 39分以下为劣。其中，(1)掌指关节(伸屈) ：90°～70°为4.1～5.0分，69°～50°为3.1～4.0分，49°～30°为2.1～3.0分，<30°为0～2.0分；(2)近指关节(伸屈) ：100°～80°为3.1～4.0分，79 ～60°为2.1～3.0分，59°～30°为1.5～2.0分，<30°为0～1.4分；(3)远指关节(伸屈) ：45°～30°为2.1～ 3分，29°～20°为1.1～2分，19°～15°为1分，<15°为0分；(4)肌力：M4以上为17～20分，M4为13～16分，M3为8～12分，M2为以下0～7分；(5)感觉：S4为16～20分，S3+为12～15分，S3为8～11分，

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者TAM比较

出院前两组患者TAM评分比较无统计学意义(P>0.05)，出院后8周再次进行评估，观察组患者TAM评分明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者TAM评分比较

*P<0.05，与出院后组内比较；#P<0.05，与对照组出院后比较。

2.2 两组患者并发症比较

出院后8周再次进行随访，评估并发症，观察组术后感染1例，感觉减弱1例，无关节僵硬、骨折再移位等发生，并发症发生率6.2%；对照组2例关节僵硬，4例骨折再移位，并发症发生率为75.7%。两组在关节僵硬、骨折移位、创伤性关节炎、感觉减弱方面比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者并发症比较

3 讨论

传统的医疗模式中，出院后护患关系便立即终止，这显然不能满足当代患者对健康服务的需求，院外延续护理服务成为市场经济下医疗市场的必然趋势[7]。延续性护理指从医院的医疗护理服务延续性到家庭，解决患者出院后的健康问题，其有着广阔的发展前景[8]。近年来对延续性护理的研究发现，不同患者在疾病的诊疗回归过程中有不同层次的需求，这为延续护理服务提出了更高的要求。简平等[9-10]研究显示，在为患者提供延续性护理服务时，应该以患者的需求为出发点，结合患者的需求制定护理计划，尊重患者的意见，将护理需求按照进行排序，优先解决患者迫切需要解决的问题，以真正做到“以患者为中心”，使护理服务能够满足患者的康复需求，为患者提供贴心、满意的服务[11]，使患者的生理、心理、自尊等得到满足。这不仅对护理满意度的提升有积极作用，而且也增加了患者对医护人员的相互沟通、相互信任，提高患者配合治疗和护理的积极性，以促进自身康复，改善生活质量。研究[11]指出，对患者实施延续护理后患者的自理生活能力和肢体运动功能有进一步的提高。因此，在为患者提供延续性护理服务中必须以需求为导向。

手外伤术后关节恢复的重点不仅与手术有关，同时还与患者术前术后是否进行康复训练以及康复训练的程度有密切关系[12]。手外伤康复锻炼的目的在于防止局部组织挛缩粘连[13]，通过康复能尽快恢复患者的肌力、关节活动度，改善本体感觉功能。本研究的结果显示：两组患者通过院外康复锻炼，手功能均由不同程度提高，但观察组患者恢复情况显著优于对照组，其中关节僵硬、骨折移位、创伤性关节炎、感觉减弱和TAM评分均显著高于对照组(P<0.05)。经过院外延续康复训练使肌力在短时间内得到增强，有一定的握持能力。以患者需求为导向的延续护理模式，可发挥出患者在护理中的重要作用，同时可有效观察到该护理模式给患者带来的感受情况，观察患者的需求是否得到满足以及是否达到患者的期望值，进而及时了解患者的手术治疗与恢复情况。

手外伤经手术治疗后，及时采用后手部功能锻炼，使自运动疗法缓慢转变成为运动疗法及辅助疗法相结合方法，对于手部功能锻炼恢复具有较为重要作用。经研究[14]发现，根据运动疗法与对应辅助疗法实施手功能锻炼后，患者手触觉缓解恢复，且临床症状如水肿、感染等均缓慢消除。在研究中，24 例患者均未出现肌肉萎缩症状，且手功能均在半年后得到基本恢复[15]。手部存在大量组织(比如皮肤、肌腱、血管神经等)，在手部受到损伤后，此类组织往往相应的遭受损伤，因此对其实施合理有效的初期外科处理及晚期处理措施的同时，应充分调动患者主观能动性[16]，长期通过主动配合完成手部功能锻炼具有明显作用，而且还可以选取合理的物理疗法等辅助措施，使得患者能够尽可能恢复到最佳状态[17]。

综上所述，经过以患者需求为导向的院外康复锻炼，手外科患者术后恢复情况显著得到改善，值得临床推广。