椎间融合器植骨与椎间单纯植骨融合治疗腰椎滑脱症的疗效比较

吴继生，李舟，张旭

(巴中市中心医院骨科，四川 巴中 636000)

腰椎滑脱症主要以反复腰痛、下肢麻木疼痛等为临床表现，滑脱较严重者可出现大小便异常、腹部前凸、躯干缩短、腰部凹陷以及间歇性跛行[1]。该病病程较长，发病机制复杂，主要因搬重物、外伤、体育撕裂等过度机械应力或者是腰椎各结构退行性改变引起[2]。脊柱融合术在该病的治疗中具有重要意义，椎间融合器植骨(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)与椎间单纯植骨融合(posterolateral lumbar fusion，PLF)是目前后路椎间融合治疗该病的两种主要融合方式。本研究拟对比分析PLIF与PLF两种融合方式治疗腰椎滑脱症的疗效差异，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选择2014年2月至2015年6月巴中市中心医院收治的腰椎滑脱症患者128例，均经影像学检查确诊，均经3个月保守治疗无效。排除标准：(1)先天性或多节段腰椎滑脱者；(2)合并有骨质疾病、脊柱侧凸、脊柱结核者；(3)有脊柱手术史者；(4)患重大基础疾病者。根据随机数字表法将所有患者分为对照组(n=64)和观察组(n=64)。对照组中，男性32例，女性32例，年龄25～66岁，平均(49.5±8.7)岁，病程5个月～13年，退变性滑脱38例，峡部裂性滑脱26例；滑脱部位：L4、529例，L5、S1滑脱35例；Myerding 滑脱分级：Ⅰ度35例，Ⅱ度25例，Ⅲ度4例。观察组中，男性35例，女性29例，年龄24～63岁，平均(37.8±8.6)岁，病程6个月～14年，退变性滑脱39例，峡部裂性滑脱25例；滑脱部位：L4、528例，L5、S1滑脱36例；Myerding 滑脱分级：Ⅰ度36例，Ⅱ度22例，Ⅲ度6例。两组临床一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

术前行CT检查明确病变情况，患者取俯卧位，全麻或硬膜外麻醉后，后正中切口，以病椎为中心，逐一显露上下节段椎板、小关节及横突，分别打入预先准备好的椎弓根螺钉。常规摘除相应椎间盘，彻底清除浮动椎板、黄韧带及不连峡部纤维组织，行相应神经根减压。分别于两侧安装纵向连接棒，X线透视下提拉复位，确定螺钉位置。之后行不同方法的椎间融合：观察组用9～13号的专用铰刀彻底刮除残留髓核、依次刮除部分纤维环以及软骨终板，直至骨性终板，形成植骨床后，修剪减压时切除的棘突、椎板松质骨，部分碎骨植入椎间隙的前部。根据椎间隙高度，再将内已填充碎骨块的相应型号Cage植入椎间隙，距椎后缘0.3 cm左右，再以椎弓根螺钉对Cage进行适当加压。对照组用刮匙刮除髓核组织、部分纤维环及软骨终板，将切除下来的棘突、椎板组织剪成碎骨后依次植入椎间隙，同时一边用骨冲子锤将碎骨块击实，最后植入条块状骨，加压固定。

1.3 术后处理

两组术后均采用负压引流管，常规抗感染3～5 d，视情况24～48 h拔管，患者48 h后鼓励其做直腿抬高练习，卧床3～6周后佩戴支具离床活动，3个月内禁做扭转、腰弯活动。

1.4 观察指标

采用日本骨科学会腰背痛评分法(JOA评分)作为衡量临床症状体征改善标准[3]。改善率=(治疗后评分-治疗前评分)/(29-治疗前评分)×100%；其中，改善率≥75%为优，改善率50%～74%为良，改善率25%～49%为中，改善率0%～24%为差。植骨融合率=植骨融合例数/总植骨例数×100%。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者相关指标比较

两组患者平均手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者相关指标比较±s)

2.2 两组患者JOA评分、临床疗效优良率、椎间融合率比较

两组患者术前、术后1年及术后2年JOA评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。术后随访时间6～24个月。观察组术后末次随访的临床疗效优良率92.19%(59/64)、椎间融合率93.75%(60/64)与对照组90.63%(58/64)、92.19%(59/64)比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组患者JOA评分比较±s)

2.3 两组患者椎间隙高度比较

两组患者术后椎间隙高度均有一定丢失，术后7 d及术后1年组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；但在术后2年，对照组患者的椎间隙高度明显小于观察组，椎间隙高度丢失较大(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者椎间隙高度比较±s)

2.4 两组患者并发症比较

对照组患者未发生钉棒断裂松动、切口脂肪液化、移植骨或Cage移位、神经根性麻痛或脑脊液漏。观察组患者出现脑脊液瘘2例，均经俯卧加压包扎后愈合；两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

腰椎滑脱症主要由椎体结构老化退变和峡部裂引起，若出现了神经症状，且经保守治疗无缓解，则应考虑手术治疗。目前临床上椎弓根螺钉内固定在治疗腰椎滑脱中应用最为广泛，但研究[4-5]发现随着时间延长，该方法存在松脱断裂以及术后复发等不良反应，远期治疗效果不显著。为改善其后期不良反应，研究[6]发现在椎弓根螺钉内固定后行PLIF可有效预防该后期不良反应，且在国内外受到广泛认可。

临床上用得较多的PLIF融合方法，其优点主要考虑以下几点：(1)PLIF可增加前中柱稳定性，椎弓根内固定又可稳定患者的脊柱后路，二者联合使患者的脊柱前中后三柱均达到牢固稳定效果，降低因固定不稳而导致植骨不融、椎弓根钉断裂等并发症，减少椎间隙高度的复位丢失。(2)融合器与上下终板接触面积大，其空心结构及周围均可填充较多骨质，能有效提高融合率；且椎体间融合器不易移位[7-8]。(3) PLIF融合方法使椎间高度丢失减少，并能保持正常椎间解剖关系。(4)避免自体骨取材处，减少了供骨区疼痛等并发症，且PLIF碳纤维材料力学强度足，其弹性模量与椎体皮质骨相近，使金属融合器引起的应力遮挡及下沉风险明显减小，有利于植骨融合，融合率高[9]。

本研究两组的JOA评分、植骨融合率、治疗效果、手术时间、出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明在充分减压前提下，PLIF与PLF两者均能达到相当的融合效果，缓解神经压迫症状、腰椎稳定性牢固。本研究还显示，术后PLF组椎间隙高度丢失比PLIF手术组更为明显，其原因可能是PLF组术后早期植骨块接触到患者终板部位出现骨吸收，加上前柱负荷导致椎间隙高度丢失，而PLIF自身支撑牢固，对椎间隙高度丢失具有一定程度的缓解作用。

综上所述，在椎弓根内固定基础上行PLIF治疗腰椎滑脱症，其临床疗效优良率、植骨融合率与PLF相近，但术后维持椎间隙高度优于PLF，但PLIF治疗的椎间隙高度丢失较少，远期疗效优于PLF治疗。