4R危机管理对脑卒中患者失禁相关性皮炎的影响

张婉 姜敏 孙莉 拾丹丹 李金梅

失禁相关性皮炎（incontinence-associated dermatitis，IAD）是指皮肤暴露于尿液或粪便后导致的皮肤炎症反应，常表现为会阴部及肛周出现红斑、散布性红疹、皮肤破溃，伴或不伴浆液性渗出、糜烂、皮肤的二重感染[1]。大小便失禁及认知功能不足是脑卒中患者发生IAD的高风险因素[2]。失禁相关性皮炎的发生增加了患者发生压疮、尿路感染等并发症的风险，加大了护理的难度，导致患者生活质量的下降，甚至可能引起医患矛盾。为了降低失禁相关性皮炎的发病率，则需要在护理过程有具体统一科学的工作流程作指引，4R危机管理理论由缩减、预备、反应、恢复四个阶段组成的以规避护理风险为核心内容危机防控体系[3-4]。因此，本文旨在探究以4R危机管理理论为指导的皮肤管理措施对脑卒中患者失禁相关性皮炎的防控效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年12月—2017年5月于我院接受治疗的脑卒中患者中发生失禁的53例患者为对照组，选取2017年6—12月于我院接受治疗的脑卒中患者中发生失禁的53例患者为观察组，所有患者均符合以下标准：（1）根据患者的症状和体征，以脑卒中诊治指南为诊断标准，结合影像学，诊断为脑卒中；（2）入院时有不同程度的失禁，但均无IAD和压疮，肛周皮肤完好；（3）无糖尿病、皮肤病及慢性肾功能不全者；（4）患者及其家属均同意参与研究，并签署知情同意书。其中，对照组中，男29例，女24例；年龄56～88岁，平均年龄（71.31±3.22）岁；失禁类型：大便失禁30例，小便失禁16例，大小便均失禁7例；观察组中，男30例，女23例；年龄55～87岁，平均年龄（70.34±2.62）岁；失禁类型：大便失禁28例，小便失禁15例，大小便均失禁10例。两组患者的一般资料如性别、年龄、失禁类型等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已获得医学伦理委员会的批准。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组患者护理方案 对照组患者按照IAD常规进行皮肤护理，使用Braden评估量表定期检查皮肤情况，班班交接患者失禁处皮肤情况，并予记录。对于应用气垫床患者，每两小时为患者进行局部按摩和翻身，运用IAD护理三部曲：清洁、滋润和保护皮肤。并保持通风，合理选择适合患者的纸尿裤，必要时遵医嘱予留置尿管，予对患者及家属进行健康教育，重视皮肤护理。

1.2.2 观察组患者护理方案 观察组患者行以4R 危机管理理论为指导的皮肤护理。（1）缩减（reduction）：是指减少风险发生的可能性和危害性，具体表现为清除造成皮肤损伤的不安全因素，细化优化护理工作流程。①制定具体的皮肤护理流程，灵活运用报告制度。首先，对脑卒中患者的皮肤进行评估，利用Braden压疮评估表制定压疮评估流程，并拟定应急处理流程。使用IAD相关因素评估表，即会阴部位皮肤状况评估工具（perineal assessment tool），包括：刺激物的形成及强度，皮肤暴露于刺激物的时间，皮肤完整性相关影响因素等。再结合对脑卒中患者的病情进行全面评估，筛选出IAD的高危人群，进行重点防治。应用头脑风暴法，鼓励提出解决方案者。②改善并落实皮肤护理细节：对于高危人群每日两次进行肛周及会阴部皮肤清洗及护理，动作轻柔。③改进皮肤护理设备。购置R形枕代替普通的翻身枕，以辅助患者翻身；安装床用安全防护栏，以防止患者坠床；改良气垫床增加水垫，以保护如尾骶部等皮肤较薄部位，每2小时进行一次更换；使用3M敷料隔离大小便。④合理安排岗位。设立皮肤护理小组，建立护理组长负责制，使护理工作得到充分具体落实。（2）预备（readiness）：是指防患于未然，为处理各种可能发生的风险所作的准备工作。具体表现为加强医护人员对失禁相关性皮炎风险的应对能力。①建立预警机制：首先，根据各项评估工具，筛查出高危人群，护理组长监督护理工作落实情况。其次，在高风险者的床头南格系统显示屏（北京鑫丰南格科技股份有限公司）上进行标记，提高护理人员的警惕性，增加对高风险者的巡视次数和关注程度，运用PDA记录护理人员巡视次数。②人员培训：请院内专科护理小组核心成员对护理人员进行知识培训，对护理人员的风险预测能力、皮肤护理能力进行经验分享与学习。（3）反应（response）：脑卒中患者发生失禁相关性皮炎时医护人员及时正确的判断与护理措施的落实。护理人员发现IAD 相关皮肤问题后及时告知医生，并对皮肤风险事件进行分级，采取相应措施。（4）恢复（recovery）：是指风险被控制后，归纳和总结相关经验，具体表现为IAD发生后的归纳和总结。①人员恢复：IAD发生后，以激励的引导方式使护理人员对自己的专业能力充满信心。②管理恢复：总结IAD发生危险因素和对应策略，开科务会分析原因，提出风险控制及护理流程的改进及护理措施的落实，并进行记录；护理人员针对具体事件进行再学习，防止类似情况再次发生。

1.3 观察指标

观察两组患者在IAD发生情况、发生时间、护理满意度方面的差异。（1）失禁相关性皮炎发生情况根据病变部位及临床表现分为轻、中、重度[5]；轻度，暴露于大小便的皮肤变得干燥但仍完整，无水泡，皮肤边缘呈现边界模糊的发粉红色或红色区，触诊发现皮温升高，患者有烧灼感，针刺感；中度，受刺激的皮肤明显发亮呈红色，伴有少量渗液或针尖状出血，可有少量破损，疼痛明显；重度，受大小便刺激的部位出现部分皮层缺损、渗血或渗液，受损区域发红、裸露，深色皮肤可表现为发白或发黄，有强烈疼痛感。（2）每天下午4时对患者进行会阴部及肛周皮肤再评估，观察是否有失禁相关性皮炎发生及发生时间，以天为单位，满24 h者计1 d。（3）护理服务满意度，采用我院的满意度调查问卷，分别是护理针对性、适宜性、及时性、全面性，每项0～25分，总分100分，得分与患者满意度呈正比。由清醒患者及意识障碍患者家属填写并当场回收。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者情况

研究脑卒中患者共106例，对照组发生IAD患者20例，观察组10例。对照组患者发生时间为（6.14±0.81）d，观察组患者发生时间为（10.82±1.79）d，观察组患者失禁相关性皮炎发生时间晚于对照组，差异具有统计学意义（t=32.163，P=0.000）。

2.2 两组患者失禁相关性皮炎发生情况比较

观察组患者失禁相关性皮炎发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者失禁相关性皮炎发生情况比较

2.3 两组患者对护理服务满意度比较

观察组患者在护理过程中针对性、适宜性、及时性、全面性方面优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者对护理服务满意度比较（±s，分）

表2 两组患者对护理服务满意度比较（±s，分）

观察组 53 22.41±2.13 23.98±1.15 23.24±1.05 22.01±2.49对照组 53 20.30±2.11 20.11±1.34 19.85±2.09 19.88±2.72 t值 - 5.123 15.955 10.552 4.205 P值 - 0.000 0.000 0.000 0.000

3 讨论

脑卒中是急性脑血管疾病，由于脑部血管突然破裂或因血管堵塞而引起的脑组织损伤的一组疾病。经积极治疗，患者仍有高达1/3出现失语、失用、失算等神经功能缺损的表现[6]。脑卒中所引起的肢体功能障碍、认知功能障碍、大小便失禁等是失禁相关性皮炎的危险因素。脑卒中患者易继发失禁相关性皮炎，发生率为38%～60%，严重影响了患者的预后[7-8]。因此，如何通过有效皮肤管理措施防控失禁相关性皮炎的发生越来越引起人们的重视。

本研究发现，观察组患者失禁相关性皮炎发生率低于对照组，皮炎发生时间晚于对照组，差异具有统计学意义（P＜ 0.05）。说明4R 危机管理理论为指导的皮肤管理具有明显的防控效果。原因在于4R 危机管理的4 个阶段紧密关联，互相影响，形成对失禁患者皮肤的动态监测和循环管理，提供全程和持续性护理风险控制，提高护理人员对IAD 的应对能力和有效方法[9]。首先，缩减阶段，通过制定具体的皮肤护理流程，护理人员积极对脑卒中患者IAD 的相关因素进行全面评估，筛选出高危人群，运用合理的护理方法进行预防和治疗，同时，调动了护理人员的积极性，有效促进皮肤护理系统的完善和改进。通过合理排班，实行护理组长负责制，成立科室皮肤护理小组，使护理人员的活动更有统领性，有效地保证工作效率。其次，预备阶段，通过建立预警机制，对高风险者进行风险评估，提高风险预测的准确性，提高护理团队的应急处理能力，从而针对性效提高皮肤护理工作效能[10-11]。通过人员培训，可提高护理团队的专业能力，有效监测和控制皮肤风险问题。最后，反应、恢复阶段，提高医务人员对IAD 发生的应急处理能力，通过总结相关经验再学习，有效防控IAD的发生。

观察组护理满意度均优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。原因是在4R 危机管理理论整体结构中，护理人员的所有流程都有章可循，充分显示了护理人员的专业性，加强患者与医护人员的交流，在对患者进行各项风险预测与评估时，患者对护理人员产生信赖感，使护患之间关系良好[12]。护理人员通过4R 危机管理理论中的预备阶段能够加强医护人员对失禁相关性皮炎风险的应对能力、在反应阶段过程中及时的正确判断与落实护理措施，能够增强患者及家属的信心，缓解其心理负担，提高护理满意度。

综上所述，4R 危机管理理论能有效减少脑卒中患者失禁相关性皮炎的发生情况，延长发生时间，并提高护理服务满意度。临床护理过程中应逐渐形成系统的风险管理理念，注重对皮肤管理系统的审视与反思。