产前胎盘植入的MR表现与诊断价值*

1.海南医学院(海南 海口 570100)2.云南省镇雄县人民医院超声科(云南 昆明 657200)3.海南医学院第二附属医院超声科(海南 海口 570100)4.海南海口市人民医院超声科(海南 海口 570100)5.海南医学院第一附属医院放射科(海南 海口 570100)

杨 昆1 李雪梅2 黄含音3陈园元4 姜 颖1 崔梦秋1涂 蓉5

胎盘植入是由于子宫底蜕膜发育不良,胎盘绒毛侵入或穿透子宫肌层所致的一种异常的胎盘种植。按植入程度不同，胎盘绒毛达深部肌层,称植入性胎盘；更深者，胎盘绒毛可达浆膜层,甚至可穿透浆膜层，达膀胱或直肠，称穿透性胎盘[1]。胎盘植入多发生于子宫切开手术后的几年内再次受孕时，孕囊种植或附着于切口瘢痕裂隙处，绒毛透过内膜向肌层内植入，孕囊周围被纤维组织及子宫肌层包裹。以剖宫产术后的二次妊娠最多见，随着剖宫产手术率的增高(2015年30.63%)[2]及国家二孩政策的落实，产妇罹患胎盘植入的风险逐年增高，剖宫产病史的患者的胎盘植入发生率增加至40%～60%[3]，已经成为产科常见病与多发病，是一种妊娠晚期常见的出血性、致死性疾病，严重威胁产妇的生命。因此，产前胎盘植入诊断的准确性、可靠性越来越受到妇产科医师的关注。目前临床上对胎盘植入诊断主要采用超声检查，50%～80%的胎盘植入病例可通过超声进行检查，而磁共振成像是一种必要补充检查方法[4]。但由于部分孕妇腹壁组织较厚、肠道积气及骨骼的干扰，后壁胎盘等原因，使得部分产妇超声图像的分辨能力不佳，影响诊断，导致漏诊或误诊。MRI可以全面、多体位、多参数评价妊娠子宫，在孕期的应用价值逐渐得到人们的重视[5]，但目前国内并没有统一的MR诊断标准，与超声影像比较，MR的诊断价值、主要的影像学特征尚缺乏大数据报道，且目前MR研究多以产后的胎盘植入为主。本研究试图通过回顾性分析产前临床疑似胎盘植入的病例105例，将MRI和超声结果与临床手术、病理结果进行对照研究，进一步提高对产前胎盘植入MR征象的认识，以提高对其诊断能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析我院2014年1月至 2016年12月临床拟诊胎盘植入的患者105例，年龄24～39岁，平均(31.65±6.26)岁，分别于孕32～42周、平均(33.9±3.2)周，行MR检查。105例患者均为临床拟诊产前胎盘植入患者，其中前置胎盘58例，经手术和病理证实有胎盘植入的45例，其中12例行子宫次全切术。全部患者均于检查前签署了知情同意书。收集同期超声检查结果进行比对。

1.2 MR和超声检查MR检查方法：采用美国通用电气公司Signa Excite 1.5T磁共振扫描仪，采用Fiesta序列，横断位、矢状位扫描，参数为TR 3.6ms，TE 1.5ms，反转角65°，NEX 1.0，层厚7mm，层间距1.0，矩阵256×224，FOV 38cm。扫描范围包括整个子宫及宫颈。

超声评估使用仪器为美国GE公司的Volusion 730 expert、Volusion E8、国产迈瑞公司的Mindray DC-8彩色多普勒超声诊断仪，探查时探头频率2-5MHz。采用经腹壁方式扫查。

1.3 影像学与手术病理资料收集先从我院PACS(Picture Archiving and Communication Systems，图像储存与传输系统)系统中搜索出临床拟诊为胎盘植入的MR检查病例，再从HIS系统(Hospital Information System，医院信息系统)中搜索其所有的出院诊断，及其手术或病理诊断结果，根据这些病例影像号再找出同时做过MR和超声检查的病例。统计患者的年龄、主诉、个人史、孕产史、手术所见、病理结果、MR和超声检查表现和结论、临床诊断等。由一名副高级职称和一名中级职称人员共同分析MR诊断征象和超声征象。

1.4 统计学方法将患者的出院诊断(手术和/或病理证实)作为金标准，分别与MR诊断和超声诊断结果进行比较，分别整理出105例病例MR和超声的真阳性、真阴性、假阳性、假阴性，并计算出各自的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值；用χ2检验比较MR和超声诊断胎盘植入的效能，以P＜0.05为差异具有统计学显著性意义。统计学分析软件为SPSS 22.0。

2 结 果

在45例手术病理确诊患者中，瘢痕子宫25例，其中胎盘植入与瘢痕位置一致有19例，位置不一致有6例。

2.1 MRI与超声对产前胎盘植入诊断价值MRI与超声真阳性、假阳性、假阴性、真阴性总例数统计如下，见表1。

表1 MRI与超声评估胎盘植入的真阳性、假阳性、假阴性、真阴性

2.2 MRI征象分析在MR诊断为阳性病例中各影像学征象见表2。

表2 MRI显示胎盘植入征象的真阳性、假阳性情况

3 讨 论

3.1 胎盘植入的病理学分型根据胎盘植入的深度，病理学上将其分为三型：胎盘粘连，肌层植入和穿透性植入。胎盘粘连指胎盘绒毛侵入到蜕膜层而未到达肌层；肌层植入是胎盘绒毛侵入到子宫肌层、但未穿透浆膜层；穿透性植入指胎盘绒毛侵入到浆膜层甚至子宫毗邻组织，是最严重的胎盘植入类型[6]。广义胎盘植入包括以上3种类型。胎盘植入易发生产前产后大量出血，对母儿危害极大，同时也增加了子宫切除的几率。

图1-2 胎盘与子宫壁分界不清。患者女，40岁，G4P3，主诉停经29+6周，发现血液高凝1月入院。MR冠状位和矢状位FIEST序列影像所见：胎盘大部分位于子宫前下壁，部分位于子宫后下壁，胎盘完全覆盖宫颈内口；前下壁局部肌层与胎盘结构分界不清（↓）。宫颈内少许出血信号。手术可见子宫下段肌层广泛缺损，膀胱与子宫下段粘连。术毕剖视标本见胎盘附着与子宫前后壁，完全覆盖宫颈内口，前壁、后壁均可见植入。图3-6 胎盘与子宫壁分界不清（T2WI，SSFSE/TIWI和增强）。患者35岁，G5P1，停经15+3周。MR所见：子宫底部胎盘组织内可见新月形异常信号灶，呈短T1稍短T2信号，增强后无明显强化,考虑绒毛膜下血肿（箭头）。子宫前下壁肌层未见显示，局部可见胎盘植入（箭），并可见局部胎盘信号混杂，内可见散在斑片状短T1信号影，增强后局部不均匀强化。子宫后壁胎盘与子宫肌层界限不清，增强后局部不均匀明显强化。宫颈管内可见少量短T1信号影。手术可见子宫下段被膀胱覆盖，胎盘于子宫下段及前壁处植入肌层，子宫下段前壁肌层缺失，胎盘植入浆膜层但未穿透浆膜层。

3.2 胎盘植入的超声与MRI影像评估比较超声检查是评估胎盘植入最常用的一种方法，因其价格低廉、无创性及快速诊断，目前是产科医生优先选择的评估方法。彩超能动态观察胎盘植入部位的血流状况，可以发现胎盘的血管向植入的部位(子宫肌层、膀胱壁)延伸，可以发现植入部位的子宫肌层明显变薄或缺失，对胎盘植入诊断有一定的价值。50%～80% 18到20周的胎盘植入病例可通过超声明确诊断[4]。但彩超也有其不足之处，容易受腹部增厚的脂肪组织、位置较深的子宫后壁胎盘及盆腔脏器的干扰。经阴道彩超能更准确地观察胎盘与子宫壁组织的关系，但只适用于植入部位位于子宫下段的部分患者[7]。MRI具有高软组织对比度、大视野、多角度成像、可重复性好的优势，在胎盘植入诊断中发挥着重要的补充作用[8]。同时随着剖宫产术的应用，多数孕妇为瘢痕子宫[9]，MR在显示子宫下段肌层的厚度，胎盘形态与信号改变，子宫壁间及宫旁扩张的血管方面较超声具有一定优势。本研究结果显示胎盘植入诊断的灵敏度MR高于超声，但在特异度方面超声更高，也就是MR的假阳性明显高于超声，这可能与我们对MR征象的认识不足有关。因此，要减少误诊率，还应联合应用超声与MRI检查，因为通过MRI能够更好地观察子宫全貌，同时还能测量出膀胱与植入胎盘的准确距离，而彩色多普勒超声能够更好评价微血管内血液动力学变化，将两种方法联合使用，可弥补不足之处[10-11]。

3.3 产前胎盘植入MRI征象分析关于胎盘植入的MRI诊断，目前国内外尚无统一的诊断标准。本研究发现，子宫肌层与胎盘局部分界不清的征象最具临床意义。本研究资料中同时具有上述征象的患者有51例，用该征象诊断真阳性有36例，MRI准确率为71%，特异性29%，表明上述征象出现在胎盘植入的诊断中具有重要意义。

本研究发现MRI显示胎盘与子宫前下壁分界不清征象是最有价值的，14例中有10例是真阳性；而胎盘与子宫后壁，后上壁，中上壁界限不清时，真阳性率低，假阳性率高。这是因为我院剖宫产术的切口是位于子宫前下壁，而晚期妊娠时子宫壁很薄，一般MRI很难直接显示子宫瘢痕，都是根据手术史推测，这也说明界限模糊征象还要与部位相结合，才能提高其阳性率。同时，我们的结果显示在45例手术病理确诊患者中，瘢痕子宫25例，其中胎盘植入与瘢痕位置一致有19例，位置不一致还有6例。这与胎盘植入的原因除剖宫产手术史外，还与之前的子宫内膜创伤等原因有关是一致的。

本研究发现子宫与膀胱壁分界不清征象，诊断胎盘植入膀胱壁的灵敏度100%，说明这一征象很可靠，且对临床特别重要，关系到是否请泌尿外科医生同时上手术的问题。除此之外，植入的类型与诊断准确性有相关性：穿透性胎盘植入的诊断准确率高于肌层植入性胎盘植入，后者又高于粘连性胎盘植入。产前诊断胎盘植入的其他直接征象，如胎盘交界面波浪状改变、胎盘附着处肌层菲薄、胎盘局限性向外膨隆、胎盘边缘毛糙，胎盘形态欠规则、胎盘与子宫交界面信号不均匀、不连续等[12]。这些虽然都有文献报道，但我们的结果显示，其诊断灵敏度均较低，特异度都在35%以下，可能与妊娠时子宫壁变薄、胎儿体位有关，不能作为诊断依据，仅有参考价值。

总之，胎盘植入是临床的疑难危重问题，MR检查为临床提供了一个新的诊断工具，可以弥补超声诊断不清的病例，对该病的认识还需要不断深入。