MRI在产后盆底功能障碍早期评估中的应用

1.广东药科大学附属第一医院妇产科 (广东 广州 510080)2.广东药科大学附属第一医院影像科 (广东 广州 510080)

李 筠1 杨文生1 罗 武2

盆底功能障碍是由于分娩、年龄增大及长期便秘等使盆底肌肉松弛或缺陷，导致盆腔脏器功能发生改变，主要包括盆腔器官脱垂和压力性尿失禁，在产后女性十分常见。以往主要凭借临床症状进行诊断，缺乏客观影像学诊断依据。近年来，由于磁共振成像(MRI)可清晰显示出盆底纤维结缔组织及盆腔结构，分辨率很高，临床上作为一种无创性检查手段得到广泛应用。大量临床研究证实，MRI对产后盆底功能障碍的检测具有重要的诊断价值[1-2]。本研究通过对比2016年3月-2018年3月收治的产后盆底功能障碍产妇及同时期产后盆底功能正常的产妇的盆底MR影像差异，探讨MRI在产后盆底功能障碍早期评估的临床价值，旨在为临床诊断早期盆底功能障碍提供有效依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择医院2016年3月-2018年3月收治的产后盆底功能障碍产妇80例作为观察组，另选择同时期产后盆底功能正常的产妇80例作为对照组。盆底功能障碍包括盆底器官脱垂和压力性尿失禁。盆底器官脱垂的诊断标准参照1995年美国Bump教授提出的盆底器官脱垂定量分度(POP-Q)；压力性尿失禁的诊断标准参照国际尿控协会制定的诊断标准。对照组：年龄25-36岁，平均(31.56±2.16)岁；体重54-73kg，平均(68.86±3.02)kg；产次1-3次，平均(1.36±0.29)次。观察组：年龄24-35岁，平均(30.72±2.59)岁；体重55-74kg，平均(67.37±3.21)kg；产次1-3次，平均(1.29±0.26)次；其中盆腔器官脱垂43例，压力性尿失禁19例，两者合并18例。两组患者的年龄、体重及产次等一般资料比较无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 纳入、排除标准观察组纳入标准：(1)临床经盆腔常规MR扫描确诊为盆底功能障碍的女性患者；(2)盆腔无肿块者；(3)无盆底功能障碍史者；(4)自愿接受MRI检查者；(5)患者知情并签署知情同意书；(6)病例资料完整者。

对照组纳入标准：(1)临床经盆腔常规MR扫描诊断为盆底功能正常的女性；(2)产次为1-3次的女性；(3)无盆底功能障碍史者；(4)自愿接受MRI检查者；(5)患者知情并签署知情同意书；(6)病例资料完整者。

所有患者均排除：(1)伴有中晚孕期引产史者；(2)孕前检查已有盆底功能障碍者；(3)产后出血或会阴伤口愈合不良者；(4)分娩时经阴道左侧会阴切开术者；(5)伴有盆腔急慢性炎症者。

1.3 方法

1.3.1 检查方法：所有患者取仰卧位，用磁共振成像仪(MR 750 3.0T，购自广州华腾电子有限责任公司)进行磁共振检查。静态采用TSE序列，T2加权快速自旋回波，TE 15 ms，TR 4500 ms，层厚5.0mm，层距4.2mm，矩阵372×508；动态采用T2稳定状态下快速成像，TE 80ms，TR 4600ms，层厚5.0mm，层距4.2mm，矩阵382×503。记录扫描数据和图像，持续观察4min，产妇深呼吸后重复采集记录，采集时间约30s。检查结束后由两名高资医生进行分析。

1.4 观察指标①统计记录两组横断位髂骨尾骨肌、耻骨尾骨肌、耻骨直肠肌面积；②测量两组肛提肌裂孔宽度、耻骨联合到肛直肠连接后缘的连线(LH线)、直肠后壁耻骨直肠肌附着点到耻骨联合下缘到末端尾椎1-2间隙的连线的垂线(M线)的长度；③统计记录两组髂骨尾骨肌厚度(ICT)、髂骨尾骨肌角(ICA)及肛提肌角(LPA)。

1.5 统计学方法本文采取统计学软件SPSS17.0进行分析，横断位盆底肌面积、肛提肌裂孔宽度、LH线、M线长度、ICT、ICA及LPA用(±s)表示并用t检验进行比较，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组横断位盆底肌面积比较观察组在静态、动态MRI中横断位髂骨尾骨肌、耻骨尾骨肌及耻骨直肠肌面积均小于对照组(t=5.896、5.570、5.748；5.923、5.405、5.926，P＜0.05)。见表1。

表1 两组横断位盆底肌面积比较（±s，mm2）

表1 两组横断位盆底肌面积比较（±s，mm2）

注：与对照组对比，aP＜0.05

组别 时间 髂骨尾骨肌 耻骨尾骨肌 耻骨直肠肌观察组 静态 20.23±4.61a 22.94±4.67a 23.42±4.79a动态 18.78±4.07a 20.96±4.54a 18.61±4.21a对照组 静态 24.63±4.92 27.21±5.02 28.04±5.36动态 23.02±4.94 25.05±5.02 27.02±5.02

2.2 两组肛提肌裂孔宽度、

LH线及M线长度比较观察组在静态、动态MRI中肛提肌裂孔宽度、LH线及M线长度均大于对照组(t=5.008、5.739、5.572；5.707、5.945、5.792，P＜0.05)。见表2。

表2 两组肛提肌裂孔宽度、LH线及M线长度比较（±s，mm）

表2 两组肛提肌裂孔宽度、LH线及M线长度比较（±s，mm）

注：与对照组对比，aP＜0.05

组别 时间 肛提肌裂孔 LH线 M线观察组 静态 50.93±7.05a 5.76±1.14a 2.01±0.19a动态 56.12±10.32a 6.02±1.32a 2.19±0.48a对照组 静态 44.52±9.02 4.82±0.92 1.84±0.12动态 47.11±9.64 4.98±0.84 1.82±0.31

2.3 两组ICT、ICA及LPA

比较观察组在在静态、动态MRI中ICA及LPA均明显大于对照组(t=5.382、5.852；5.997；5.760，P＜0.05)，而ICT明显小于对照组(t=5.475、5.959，P＜0.05)。见表3。

表3 两组ICT、ICA及LPA比较（±s）

表3 两组ICT、ICA及LPA比较（±s）

注：与对照组对比，aP＜0.05

组别 时间 ICT（mm） ICA（0） LPA（0）观察组 静态 2.54±0.35a 33.76±4.43a 41.82±10.25a动态 24.62±5.12a 48.31±9.72a 49.02±10.25a对照组 静态 3.02±0.42 30.12±4.12 33.61±7.24动态 30.05±6.34 39.46±8.93 39.98±9.59

2.4 典型病例分析下图为女性，27岁，分娩后诊断为盆底功能障碍。MRI检查显示肛提肌裂孔增大，LPA角发生显著变化，静态和动态均显示H线及M线延长。如图1-4。

图1 横断位显示肛提肌裂孔增大；图2 矢状位显示LPA角度变化；图3 显示静态H线及M线；图4 显示动态H线及M线延长。

3 讨 论

目前，临床上对盆底功能的诊断常根据超声、X线、磁共振等检查结果进行评估。超声检查可实时监测盆底结构及状态，且经济方便，在盆底肌肉检查中应用较广，但其视野范围狭窄，不能深入到盆腔深部检查，且超声探头检查过程中带来的压力也会对盆底器官的评估造成一定影响[3-4]。CT软组织分辨率稍差，对肌肉的形态显示有限，且具有电离辐射，不适用于盆底检查。大量临床研究表明，在诊断产后盆底功能障碍时，MRI发挥着越来越重要的作用[5]。MRI检查主要通过静态观察盆腔支持结构的生理病理形态及动态观察其运动情况及脱垂程度。MRI可多平面成像，且分辨率较高，可清晰的观察到各组织状态，无电离辐射，临床上已被大量应用于产后盆底功能检查，可较好的反映出盆底结构及功能状态，对其进行全方位的评估。大量研究表明，MRI可明确盆底肌损伤部位及功能缺陷，为患者随后的治疗和身体康复提供影像学依据[6-8]。

肛提肌是盆底肌最重要的支持结构，主要包括髂骨尾骨肌、耻骨尾骨肌及尾骨肌。肛提肌功能的下降可导致盆底支撑组织松弛或缺损，进而导致盆底功能障碍。MRI检查可直接观察测量静态和动态相应的径线及角度的变化，从而反映出盆底支持结构的功能状态。髂骨尾骨肌在正常状态下呈穹窿状，ICA是髂骨尾骨肌与坐骨棘连线的夹角，可显示髂骨尾骨肌的倾斜程度，以评估髂骨尾骨肌的功能。有研究结果表明，盆底功能障碍患者的ICA会显著增大[9-10]。LPA是指肛提肌板的倾斜角度，正常状态下，肛提肌板与耻骨尾骨线呈平行或轻度角度状态，其数值增大表示肛提肌后部支持力量减弱。大量研究表明，LPA可作为肛提肌受损的预测指标[11]。LH线是盆膈裂孔的前后径，可直接反映耻骨直肠肌的收缩能力，其正常值不超过5cm。M线是耻骨直肠肌附着点到耻骨联合下缘的连线，提示盆膈裂孔在腹背侧的移动速度，一般不超过2cm为M线的正常值。LH线及M线通过静态和动态的变化可较精确的量化盆底松弛度，反映肛提肌的弹性和收缩功能。有研究表明，LH线及M线可用来反映盆地松弛程度[12]。

本研究结果表明，静态和动态MRI检查中观察组的横断位髂骨尾骨肌、耻骨尾骨肌、耻骨直肠肌面积及ICT均较小，肛提肌裂孔宽度、LH线及M线长度均较大，提示髂骨尾骨肌、耻骨尾骨肌及耻骨直肠肌均明显萎缩，髂骨尾骨肌变薄，在肛提肌裂孔宽度增加的同时，其水平位置也相应的发生变化。这与翟凤丹等[13]结果类似，产妇产后肛提肌裂隙增大，髂骨尾骨肌变薄，收缩能力减弱。在妊娠和分娩过程中肌肉的过度延伸可能导致了盆底肌的损伤，髂骨尾骨肌萎缩可导致子宫膀胱等脏器膨出，耻骨尾骨肌及耻骨直肠肌的萎缩可降低盆底对阴道壁及直肠的支撑能力，严重者甚至引起脱垂。肛提肌裂孔增宽则不能维持正常的肌力，LH线及M线可反映出肛提肌变化的宽度和水平位置，随着LH线及M线的延长盆底肌的力量也逐渐减弱。江勇等[14]研究报道称，MRI扫描可更清晰显示出盆底肌各器官变化情况，反映出产后早期盆底功能受损情况。本研究中，静态和动态MRI检查中观察组的ICA及LPA均明显增大，这说明盆底韧带和筋膜组织的功能受损。朱华珍等[15]研究结果表明，产后盆底功能障碍的产妇韧带和筋膜有不同程度的松弛现象。推测由于妊娠和分娩导致肌肉损伤时会出现肌肉薄弱，筋膜和韧带撕裂，ICA及LPA随之增大，筋膜组织松弛而出现盆底功能障碍。临床研究也表明，盆底筋膜韧带受损时可导致肌肉力量下降，出现功能性障碍[16-17]。

综上所述，MRI检查对于产后盆底功能障碍的早期评估有非常重要的应用价值。