一起由C型产气荚膜梭菌引起的食源性疾患流行病学调查

高彭 李颖 刘秀峰 陈东宛 吕金昌 李永进

2015年12月24日11∶00，北京市顺义区疾病预防控制中心接到报告，顺义区某医院接诊6名疑似食源性疾患患者，均为A公司员工，因在该公司食用某送餐企业配送的盒饭后出现腹泻(黄色稀水样便，无粘液脓血)、发热、纳差、乏力、口干等胃肠道症状，到该院就诊，经补液和抗生素治疗后，病人症状缓解后出院。根据流行病学调查、实验室检测结果结合病人的症状体征，确定该起事件为C型产气荚膜梭菌引起的食源性疾患，具体情况如下。

1 对象与方法

1.1病例定义 2015年12月22-25日，顺义区某公司所有员工中出现腹泻(≥3次/24小时)、腹痛、呕吐、发热等症状之一者。

1.2方法

1.2.1描述流行病学分析： 通过查看医院门诊记录，访谈该公司负责人及查看公司缺勤记录，开展病例搜索，共搜索到7名病例，对其开展个案调查，描述病例的发病当天、发病前一天、发病前两天的三天进餐史，包括进餐时间、地点、具体餐谱等相关信息，结合主要的临床症状体征，描述“三间”分布，推断可能的暴露时间和可疑餐次。

1.2.2现场卫生学调查： 对B送餐企业现场环境调查，通过访谈食堂管理人员及厨师，了解食物的加工方式及流程，对水、外环境和剩余食品进行采样，分析食品污染的环节及原因。

1.2.3实验室检测： 对剩余食品、现场环境涂抹及病人的肛拭子等进行实验室检测，检测项目为：产气荚膜梭菌、单增李斯特氏菌、变形杆菌及蜡样芽胞杆菌定量。对产气荚膜梭菌进行生化鉴定实验及毒素和基因检测[1-5]。

2 结果

2.1基本情况 A送餐企业为多家公司送餐，每日制作盒饭600余份，包括午餐400余份，晚餐200余份，23日为A公司提供170份午餐和130份晚餐，现场每餐食品留样不全且各餐食物记录不清，操作间环境较差。A公司员工的饮用水为自供水。

2.2病例临床表现 共搜索到7名病例均来自于A公司，罹患率为100%，病例的主要临床表现为腹痛、腹泻、发热、呕吐(表1)。

表1 7例患者临床表现

2.3人群的“三间”分布特征 首例病例于12月23日19∶00发病，末例于24日早9∶00发病，首末例发病时间间隔为14 h，即约等于1个平均潜伏期，从流行曲线可以看出，形态呈快速上升，快速下降趋势，提示为点源暴露模式，根据世界卫生组织推荐的可能暴露时间，即发病时间的中位数倒推首末例发病的时间间隔，推断造成此次事件可能的暴露时间为12月23日的早餐和午餐，由于早餐病例无共同就餐史，所以推测可能的暴露时间为12月23日午餐。

2.4现场卫生学调查结果 经现场卫生学调查，该送餐企业有餐饮服务许可证，工作人员均有健康证，且在有效期内。操作间内物品摆放凌乱，地面有污水，剩饭剩菜随意摆放，未做相应处理，生熟食物在加工过程中存在交叉污染的可能，食物样品留样不全，且记录不清。通过询问厨师制作食品的加工流程了解到，现场食物在上午10∶00加工完毕，采用保温桶保温，随即配送到各个公司，约10∶30到达事发就餐公司，在事发就餐公司采用水浴锅的方式为食物进行加热保温，12∶00-13∶00为该公司就餐时间。

2.5实验室检测结果 在23日晚留样食品芹菜、2件涂抹刀具、2件涂抹菜板及5件病人的便中均检出产气荚膜梭菌，并对分离到的产气荚膜梭菌毒素进行PCR检测。在留样食品芹菜、环境涂抹拭子和病人粪便中共检出产气荚膜梭菌阳性样本8件，其中1件留样食品和5件病人粪便样本分离株毒素携带情况完全一致，为含有α、β1和肠毒素β2的C型产气荚膜梭菌，在环境拭子中分离的菌株6种毒素均为阴性。

3 讨论

3.1在美国和英国产气荚膜梭菌引起的食源性疾患是造成食物中毒的第三个常见原因[6]。我国由该菌引起食源性疾患较少，可能与可疑食物推断、实验室检测能力以及专业人员的技术水平等因素有关。产气荚膜梭菌属于厌氧菌，调查人员需要充分了解需氧菌、厌氧菌和兼性厌氧菌的特点并结合流行病学资料，为实验室诊断提供依据，实验室检验人员在开展细菌学检验时应综合流调结果和临床表现，尽可能设计完善的检测方案，提高致病菌检出率。

3.2此次事件，未能搜集到所有可能病例，导致绘制的流行病学曲线不尽完美，在推断可疑餐次上受到限制。根据流行病学曲线，推测“可能的暴露时间为12月23日午餐”，却从晚餐中的“芹菜”检出致病菌，提示食品受到交叉污染的可能性比较大，由于剩余的留样食品以及实验室的环境样本检测结果中均检出同一致病菌，再次证明食品受到交叉污染的可能性。结合病人的潜伏期、临床症状，结合实验室生物样本检测结果，确认此次事件为一起由C型产气荚膜梭菌引起的食源性疾患。

3.3产气荚膜梭菌，属革兰氏染色阳性杆菌，无动力，厌氧，可形成芽胞，在12～50 ℃可生长，20 ℃以下生长极慢，最适生长温度43～47℃[7]。在调查中发现，送餐公司的食物加工过程存在问题，现场食物在上午10∶00加工完毕后，至公司员工12∶00-13∶00食用前，食物的保存要经历大约2～3 h，且食物一直处于45 ℃左右的水浴锅中水浴加热，该温度、厌氧条件正好在产气荚膜的最适生长温度范围，给该菌的增殖提供了条件，所以在致病菌推断上考虑为该菌。

3.4此次调查在实验室中检出C 型产气荚膜梭菌(clostridium perfringens type C, C.perfringens type C)，C 型产气荚膜梭菌能引起人的坏死性肠炎及一些家畜的传染性坏死性肠炎和肠毒血症，如猪、羊和马等。C 型产气荚膜梭菌至少能产生三种毒素：α 毒素(CPA)、β1 毒素(CPB1)和 β2毒素(CPB2)，一些分离株通常还会产生其他几种毒素，如产气荚膜梭菌肠毒素(CPE)、产气荚膜梭菌细胞溶素 O(perfringolysin O, PFO)和梭菌毒素 TpeL。有研究表明，CPA 和 CPB1 是 C 型产气荚膜梭菌感染的主要毒力因子[8]。此次实验室检测结果发现，样本分离株为含有α、β1和肠毒素β2的C型产气荚膜梭菌，所以对于该菌肠毒素的临床症状和病理特点应该引起关注。野生的 C 型产气荚膜梭菌感染大多数动物后，其临床症状和病理学现象非常相似，病程为最急性、急性或者慢性，最急性和急性的主要症状包括精神沉郁、剧烈腹痛和血痢等。Songer等[9-10]研究发现，慢性疾病可见于一些物种的成年动物(如绵羊和马等)，其临床特点为持续性腹泻，但无血便和脱水症状。此次调查，患者腹泻为黄色稀水样便，符合病程为慢性疾病症状的特点。