股骨前倾角对复发性髌骨脱位术后髌骨稳定性的影响

张志军 张辉 宋关阳 郑峒 冯华

北京积水潭医院运动损伤科（北京 100035）

复发性髌骨脱位（recurrent patellar dislocation，RPD）病因复杂，手术治疗的目的在于改善髌骨稳定性，恢复正常的髌骨轨迹。内侧髌股韧带（medial patellofemoral ligament，MPFL）重建能够增强髌骨内侧限制结构的稳定性，是目前最常用的手术治疗方法，而胫骨结节内移截骨是最常用的远端重排术式，对于伴有胫骨结节明显外偏的患者可以起到较好的治疗效果。

尽管上述手术方式治疗复发性髌骨脱位的临床效果较好，仍有部分患者存在术后髌股关节不稳甚至再脱位的情况[1，2]。多项研究认为未纠正的股骨前倾角增大是MPFL重建手术失效的原因之一[3，4]，因此股骨旋转截骨在复发性髌骨脱位的治疗中逐渐受到重视，多个研究表明股骨旋转截骨可以取得较好的临床效果[5-7]。对于未行股骨旋转截骨的患者，增大的股骨前倾角是否会对术后髌骨稳定性产生影响目前尚未见相应研究。

本研究对行MPFL重建联合胫骨结节内移截骨的复发性髌骨脱位患者，根据术前股骨前倾角的大小将患者分为前倾角增大组和前倾角正常组，在术前及术后随访时采用髌骨切线位应力像评估髌骨稳定性，进而探究股骨前倾角对复发性髌骨脱位术后髌骨稳定性的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究对2014年1月至2016年12月入住北京积水潭医院运动损伤科行手术治疗的223例复发性髌骨脱位患者进行回顾性研究。纳入标准：（1）诊断为复发性髌骨脱位；（2）行MPFL重建联合胫骨结节内移截骨术；（3）术前及术后随访时拍摄外推髌骨切线位应力像；（4）术前胫骨结节-股骨滑车距离（tibial tuberositytrochlear groove，TT-TG）≥20 mm。排除标准：（1）习惯性髌骨脱位；（2）翻修手术；（3）单纯MPFL重建或联合其他术式；（4）术前髋膝踝CT资料缺如；（5）多发韧带松弛症。

共44例患者入选该研究，所有患者均在初次手术及术后二次关节镜探查时行髌骨切线位应力像检查，平均随访时间为12.2±3.4（9～15）月。纳入患者平均年龄21.1±6.0岁，其中男性11人，女性33人。根据股骨前倾角大小将患者分为前倾角增大组（n=27）和前倾角正常组（n=17）。

1.2 手术方法

关节镜检查：所有患者术中先通过内上入路观察髌股关节对合关系及软骨损伤情况并根据Outbridge分型进行记录。

胫骨结节内移截骨术：显露胫骨结节和膑腱止点，使用电刀为截骨骨床做出标记，截骨骨床应设计为上宽下窄的梯形，骨块大小为4 cm×1 cm，使用摆锯和骨刀将胫骨结节骨块游离，根据TT-TG测量结果计算出需要内移的距离，受区大小与骨块匹配，使用摆锯和骨刀制备受区骨槽，将胫骨结节内移至做好的骨槽内，使用2枚皮质骨螺钉固定截骨块。

MPFL重建：移植物采用自体半腱肌腱，股骨隧道定点参考Schöttle法[8]，采用可吸收挤压螺钉固定，髌骨侧采用两枚带线锚钉进行固定，分别固定在髌骨赤道点和中上1／3点。

1.3 影像学测量方法

1.3.1 髌骨切线位应力像

所有患者均在初次手术及术后二次关节镜检查时麻醉下摄髌骨轴位像，在腘窝放置海绵垫置于屈膝30°位。C型臂X线机透视摄髌骨切线位像，X线投射方向由头侧指向足侧，拍摄患侧膝关节的切线位X线透视片，然后检查者用最大力量将髌骨向外侧推移，拍摄患侧膝关节髌骨在最大外推力的切线位X线透视片，在非应力像和应力像上分别测量髌骨外移距离，具体测量方法为：连接滑车内外侧缘最高点A、B并做其延长线，过髌骨最内侧缘做直线AB的垂线，AO即为髌骨外移距离，O点在A点外侧时为正值，反之为负值，见图1。

图1 髌骨外移距离的测量

1.3.2 股骨前倾角测量

所有患者术前均行髋膝踝CT检查，采用 Mimics Research软件（ Materialise公司，比利时）对CT数据进行三维重建，在三维重建模型中确认股骨头中心点位置及股骨颈中心线，股骨头中心点和股骨颈中心线的连线与股骨内外髁后缘切线的夹角为股骨前倾角，如图2所示。目前对于复发性髌骨脱位行股骨旋转截骨的适应症还存在争议，Biedert[9]和Hinterwimmer等[10]均将股骨前倾角大于20°作为股骨旋转截骨的适应症，因此本研究也将20°作为分界，将股骨前倾角大于20°的患者纳入前倾角增大组，小于20°的患者纳入前倾角正常组。

图2 采用Mimics Research软件测量股骨前倾角，连接股骨头中心点位置和股骨颈中心线，该连线与股骨内外髁后缘切线的夹角为股骨前倾角

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0统计软件（SPSS，美国）进行数据分析。对于连续性变量，采用t检验或Mann-Whitney检验（不满足正态性或方差齐性时）比较前倾角增大组和前倾角正常组的差异。对于分类变量，采用χ2比较两组的差异。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在所有纳入44名患者中，平均股骨前倾角为23.3± 11.2（4.4～53）度。其中27人股骨前倾角大于20度，为前倾角增大组（n=27），17人股骨前倾角小于20度，为前倾角正常组（n=17），这两组患者在年龄、性别、肢体侧别以及术前TT-TG等参数的差异无统计学意义，见表1。

分别测量术前两组患者在应力像和非应力像下的髌骨外移距离，发现两组髌骨外移距离的差异均无统计学意义，见表2。所有患者在术后随访期间均未发生髌骨再脱位。术后二次关节镜探查时，发现两组非应力像髌骨外移距离无显著性差异，但在应力像下前倾角增大组患者髌骨外移距离明显大于前倾角正常组（9.0 mm vs 3.8 mm），其差异具有统计学意义（P＜0.01）。

表1 前倾角增大组和前倾角正常组患者术前基本信息比较

表2 术前两组髌骨外移距离比较

表3 术后二次关节镜检查时两组髌骨外移距离比较

3 讨论

本研究最重要的发现是：1.MFPL重建联合胫骨结节内移截骨治疗复发性髌骨脱位的临床效果较好，44例患者在术后二次关节镜检查时均未再发生髌骨脱位。2.股骨前倾角增大对复发性髌骨脱位术后髌骨稳定性有负面影响，在术后二次关节镜探查时，前倾角增大组的髌骨外向松弛度明显大于前倾角正常组。

复发性髌骨脱位手术治疗的根本目的在于恢复髌骨的稳定性，因此在术后随访及临床效果比较时，髌骨稳定性的评估是非常重要的方面。髌骨外推试验是目前临床中最为常用的髌骨稳定性评估方法。Kolowich等[11]将髌骨宽度分为4等份，认为正常情况下髌骨外移的距离不应超过2等份，但这种半定量的评估方法存在一定的主观性。雷波等[12]采用外推髌骨切线位应力像评估髌骨不稳定，发现复发性髌骨脱位患者的髌骨外移距离明显增加，这与本研究使用的方法相同，能够准确、定量的评估术后髌骨的稳定性。

许多研究已经发现股骨前倾角增大与复发性髌骨脱位的发生密切相关[13-15]。Takagi等[16]同样采用三维CT重建的方法测量股骨前倾角，发现复发性髌骨脱位患者的股骨前倾角显著大于正常人（30.9°vs 17.0°）。考虑到股骨前倾角增大与复发性髌骨脱位的相关性，多个研究采取股骨旋转截骨的方式治疗复发性髌骨脱位，均取得了较好的临床效果[5-7]。但对于存在股骨前倾角增大的复发性髌骨脱位患者，目前并无对比研究来比较股骨旋转截骨与其他术式在临床结果方面的差异。我们的研究结果显示，虽然两组患者术后随访过程中均未发生再脱位，但对于存在股骨前倾角增大的患者，其术后髌骨稳定性差于股骨前倾角正常的患者。同我们的研究结果类似，Franciozi等[17]发现，对于复发性髌骨脱位行MPFL重建联合胫骨结节内移截骨的患者，虽然未进行髌骨稳定性的评估，但股骨前倾角增大组患者的Kujala评分显著低于前倾角正常组的患者，进一步说明了股骨前倾角增大对临床结果的负面影响。

因此，对于存在股骨前倾角增大的复发性髌骨脱位患者，采取MPFL重建和（或）胫骨结节内移截骨可能不足以消除潜在的髌骨不稳定因素，联合股骨旋转截骨可能是更为有效的治疗方法。但股骨旋转截骨的适应症或截骨阈值目前并不明确，需要进一步的研究来阐明。

本研究的局限性为：第一，本研究为回顾性病例对照研究，且病例数较少，可能存在病例选择偏倚。第二，在本研究中，前倾角增大组和正常组的TT-TG术前无显著性差异，但未考虑其他解剖学异常可能对结果造成的影响，如高位髌骨、滑车发育不良等，这可能会对最终的结果产生影响。

4 结论

对于行内侧髌股韧带重建联合胫骨结节内移截骨的复发性髌骨脱位患者，增大的股骨前倾角对术后髌骨稳定性有负面影响，可能会导致术后髌骨外向松弛度增加。