局部针刺合药棒冰刺激治疗对卒中后吞咽障碍患者脑血流量的影响

胡建芳,余志辉,毕小丽,陈朝俊,杨沛群,樊哲江,刘 媛,刘天福

(广州市中西医结合医院,广东 广州 510800)

吞咽困难是脑卒中发病后的常见并发症之一，发病率非常高，在急性期约为41%，慢性期约16%[1]，患者常出现营养缺失、脱水、误吸、吸入性肺炎、窒息等并发症, 严重影响了患者的康复及生活质量，使患者的住院时间延长，死亡率增加[2-3]。本病目前尚无特异的药物可以治疗，中医疗法和康复训练是促进患者康复的重要手段[4]。本课题采用颈项部局部针刺合药棒冰刺激治疗卒中后吞咽障碍，取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

所有病例均为广州市中西医结合医院2016年8月—2017年12月在脑病科及针灸科住院患者，经头颅CT或MRI证实并明确诊断为卒中(脑梗死或脑出血)。按简单随机数字表法随机分为治疗组和对照组,各40例，两组一般情况比较见表1。两组患者治疗前在年龄、性别、病程、病变部位等方面相比，无显著差异(P>0.05)，两组基线齐，具有可比性。两组基线齐，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断及纳入标准

①符合1995年全国第4届脑血管病学术会议修订的诊断标准[5]，并经头颅CT或MRI检查确诊；②饮水呛咳或吞咽困难，洼田饮水试验筛查为III级以上；③神清，能配合检查及康复训练者；④病程为1～7天,18岁≤年龄≤75岁；⑤无合并其他内脏功能严重不全、精神障碍及认知功能障碍者；⑥知情并同意参加本研究。

表1 两组患者在性别、病因、病变部位、年龄及病程方面的比较

注：经χ2检验及t检验，P<0.05。

1.3 排除标准

①非脑卒中所致的吞咽障碍者，如肌萎缩侧索硬化症等导致的；②认知功能障碍及精神疾病不能配合检查及治疗者；③心脏安装金属支架或起搏器者；④不愿接受针刺或者晕针者。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

所有患者均根据基础病给予调控血压、血糖、康复等对症支持治疗；脑梗死者予以抗聚、降脂治疗；大面积脑梗塞或者大量脑出血患者，适当予以脱水、降颅内压、防治脑水肿药物，并于生命体征稳定后早期进行康复训练，如偏瘫肢体功能训练、语言训练等，以及针对吞咽障碍进行吞咽功能训练、神经肌肉刺激治疗及适当的心理指导等。治疗组在上述治疗基础上，加用颈项部局部针刺及药棒冰刺激治疗。

2.2 针刺治疗

取风池(双侧)、风府、哑门、廉泉、承浆。患者先取俯坐位,常规消毒,以100 mm毫针刺入患者左侧风池穴,直入指向对侧风池穴,施小幅度高频率捻转补法,以患者觉头部、眼、颈麻胀为宜，施手法1 min,不留针,快速出针,按压针孔。风府针刺向下透哑门，小幅度提插泻法1 min，留针20 min；患者改为坐位或半靠卧位，承浆穴斜刺约13 mm左右，得气后以捻转为主，小幅度提插为辅，留针20 min；廉泉穴针尖向上刺入达舌根部，施小幅度捻转泻法，1 min后退至皮下，然后分别向舌体两侧斜刺深达舌根部，施小幅度捻转泻法以患者有酸麻胀感为宜，不留针。上述取穴施针每日1次，6天为一疗程，休息1天，进行下一个疗程，共4个疗程。

2.3 药棒的制作及操作

取冰片30 g、薄荷50 g加入25 mL蒸馏水中搅匀，把长消毒棉签的一端充分浸泡在药液中,数分钟后取出放入冰箱冷冻室待用。使用时取出药棒，操作前向患者和家属解释相关注意事项，取得患者的配合；在进餐前0．5 h进行，患者呈半靠位，让其张口发“啊”音，然后将冰药棒依次接触面颊、双唇、咽部(包括软腭两侧、咽后壁及舌后部)等部位，每部位停留5～10 s，1轮结束后，嘱患者做空吞咽动作、舌部的伸缩运动、鼓气等动作，3～5 min更换一次药棒再次冰刺激，共20 min/次， 2次/天，7天为1个疗程，连续4个疗程。

治疗过程中若患者吞咽功能恢复，则停用相关吞咽功能治疗及训练，并记录其疗程。

3 疗效标准

3.1 疗效观察指标

3.1.1 吞咽功能评估 所有患者采用洼田饮水评估[6]符合III级及以上者再次采用标准吞咽功能评估(Standardized swallowing assessment，SSA)[7]，洼田饮水实验及SSA评分均由不知分组的康复医师进行。

3.1.2 血液流变学检测 采用BT-300A系列全自动血液流变测试仪进行检测。所有患者均在治疗前、后清晨空腹采取静脉血7～8 mL注入到抗凝试管内，用手握住试管中部来回搓动或上下缓慢旋转，避免剧烈振荡而造成红细胞破裂后溶血，存放温度一般为20℃左右，样本采集后要及时送检，4 h内完成测试工作。

3.1.3 经颅多普勒检测方法 选用美国马达索尼克公司生产的BMB 9000型检测仪进行检查。检查前休息10 min，患者先取平卧位，用2 mHz探头探查颞窗，然后取俯卧位检查枕窗，检测治疗前、治疗后的ACA、MCA、BA、VA的Vs及PI指数的变化。

3.2 综合疗效评价

①痊愈：达到洼田饮水试验1 级，或吞咽功能提高2～3级；②显效：未达到洼田饮水试验1级，但吞咽功能提高2～3级；③有效：达到洼田饮水试验2级，或吞咽功能提高1～2级；④无效：吞咽功能无明显改善[8]。

4 统计学方法

5 结果

5.1 两组临床疗效比较

从表2可知，治疗组的总有效率优于对照组，有显著差异(P<0.05)。

表2 两组临床疗效比较

5.2 两组患者治疗疗程及治疗前后吞咽功能评分比较

由表3可知，治疗组的平均疗程明显短于对照组(P<0.05)；治疗前两组患者SSA评分无显著差异(P>0.05),治疗后两组患者SSA评分均显著下降，与治疗前有显著差异(P<0.01)，其中治疗组下降更明显，与对照组相比有显著差异(P<0.05)。

表3 两组患者治疗疗程及治疗前后SSA评分比较

注：与治疗前比较,*P<0.01；与对照组比较,▼P>0.05,△P<0.05。

5.3 两组患者治疗前后血液流变学比较

由表4可知，治疗后两组患者全血黏度(低切、高切)、红细胞压积及血浆黏度均显著降低，血液流变学较前改善(P<0.01),除红细胞压积治疗后两组无显著差异外(P>0.05),其余各项治疗组改善优于对照组(P<0.05)。

表4 两组患者治疗前后血液流变学比较

注：与治疗前相比,*P<0.01。

5.4 两组患者治疗前后经颅多普勒各指标比较

由表5～6可知,治疗前两组前、后循环血流速度(Vs)及PI指数相比无显著差异(P>0.05)；经治疗后两组患者前后循环Vs均显著升高，PI指数降低，与治疗前相比具有显著差异(P<0.01),而其中Vs的改善治疗组优于对照组(P<0.05)。

表5 两组治疗前、后前循环TCD各值比较

注：与对照组相比,★P<0.05,△P>0.05。

表6 两组治疗前、后后循环TCD各值比较

注：与对照组比较,★P<0.05。

6 讨论

卒中后吞咽障碍因为误吸、吸入性肺炎、窒息、营养缺失等导致患者病情加重，增加患者痛苦，增加了病死率及延长了住院时间。本病归于中医学“中风”“喑痱”“喉痹”等范畴，其病机多为肝肾亏虚、风痰阻络及气虚血瘀。古医籍中记载了很多有关本症的针刺治疗，如宋代王惟一所著《铜人腧穴针灸图经》载:“口噪舌根急缩，下食难取廉泉……”；《针灸甲乙经》载哑门可治“舌缓，喑不能言”;明代张介宾《类经图翼》载:“风池治中风不语，汤水不能入口……”。风府穴具有祛风散寒、镇静安神、醒神开窍的作用，《针灸大成 》曰:“主中风 、舌缓不语 ……偏风半身不遂”。由上述记载可知，古人治疗本病针刺取穴多位于舌咽部、颈项部，为后世研究治疗本症打下了良好的基础。研究表明针灸治疗卒中后吞咽障碍取穴重视舌咽部局部取穴，其“主导穴位”是廉泉、风池、人迎、天突等，其中使用频率最高是廉泉[9]。研究表明针刺廉泉等穴可兴奋延髓吞咽中枢周围的运动神经纤维，增强咽部横纹肌收缩，促进舌咽部的随意运动[10]，针刺风池等穴可以提高咽反射起始和喉上抬的幅度，减少误吸危险[10]，扩张脑血管，增加脑血流量，促进病灶周围侧支循环的建立，利于中枢神经功能的恢复和大脑皮层对延髓运动核的支配[11]。

本课题在局部针刺的基础上加用药物浸泡的方法改良的冰刺激，既有冰刺激的作用[12-13]，又有中药的作用，其中冰片“性善走窜开窍,无往不达”,《本草新编》指出冰片“利气通窍”,研究表明冰片能增加血脑屏障通透性，促使药物透过血脑屏障，起到药物增效作用[14-15]。薄荷味辛、凉，归肝肺经，疏散风热、清利头目、利咽透疹，与冰片合用口感清凉、微甜，冰刺激后药液同唾液缓缓吞入，病人乐于接受，增加药效。本研究表明,局部针刺合药棒冰刺激治疗卒中后吞咽困难能够更好的改善患者吞咽功能，与对照组相比具有明显差异(P<0.05),这可能与局部针刺合药棒冰刺激能够改善患者的血液流变、改善脑血管的弹性、增加脑血流量等从而促进脑组织的修复有关。