输尿管软镜下钬激光碎石治疗输尿管上段结石对机体应激反应的作用评价

张海洲 李存杰

[摘要] 目的 鈥激光碎石在输尿管软镜下治疗输尿管上段结石，观察患者机体应激反应。方法 方便选取2017年1月—2018年12月该院收治的符合标准的30例输尿管上段结石患者作为研究对象，据患者手术方式分为对照组及观察组，各15例，分别施以经皮微创肾镜碎石术（PCNL）及经尿道输尿管软镜下碎石术，对比两组患者疾病治疗效果、并发症发生率、机体应激反应等指标。结果 观察组患者输尿管上段结石治疗有效率为93.3%，对照组患者疾病治疗有效率为100.0%;两组患者术后并发症主要类型为出血、发热、疼痛、感染，观察组患者并发症发生率为20.0%，对照组患者并发症发生率为40%，差异有统计学意义（χ2=4.340，P<0.05）;观察组患者术前应激反应指标与对照组差异无统计学意义（P>0.05），观察组患者在术后1 d开始应激反应指标降低，逐渐低于对照组，术后5 d两组患者应激反应指标差异有统计学意义（术前Cor对比中t=0.251，P=0.804;术后1 d对比中t=-16.528，P=0.000;术后3 d对比中t=-17.454，P=0.000，术后5 d对比中t=-21.451，P=0.000。CRP术前对比，t=0.985，P=0.344;术后1 d对比t=-10.541，P=0.000，术后3 d对比t=-10.154，P=0.000，术后5 d对比t=-6.054，P=0.000。IL-6术前对比，t=0.128，P=0.798;术后1 d对比t=-6.241，P=0.000，术后3 d对比t=-4.924，P=0.000，术后5 d对比t=-7.254，P=0.000）。结论 输尿管上段结石患者的治疗，施以输尿管软镜下钬激光碎石术，不影响疾病治疗有效率的情况下，有利于改善患者机体应激反应，控制并发症的产生，对提升该类患者的治疗效果具有重要作用。

[关键词] 输尿管软镜;钬激光碎石;输尿管上段结石;应激反应

[中图分类号] R699          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）11（b）-0010-04

[Abstract] Objective To treat the upper ureteral calculi with holmium laser lithotripsy under ureteroscopy and observe the patient's body stress response. Methods Convenient selected 30 patients with upper ureteral calculi who met the criteria in the hospital from January 2017 to December 2018 were included in the study. According to the surgical procedure， the patients were divided into the control group and the observation group. The number of patients was 15 cases， respectively. Minimally invasive nephrolithotomy （PCNL） and transurethral ureteroscopic lithotripsy were used to compare the therapeutic effects， complication rate， and body stress response of the two groups. Results The effective rate of upper ureteral calculi in the observation group was 93.3%， and the effective rate of disease treatment in the control group was 100.0%. The main types of postoperative complications in the two groups were hemorrhage， fever， pain， infection， and the incidence of complications in the observation group was 20.0%， the complication rate of the control group was 40.0%， and the difference was statistically significant （χ2=4.340，P<0.05）. The preoperative stress response index of the observation group was not statistically significant different from that of the control group. At 1 d postoperatively， the stress response index decreased， which was gradually lower than that of the control group. The difference of stress response index between the two groups was statistically significant on the 5 d postoperative day （pre-surgery Cor comparison， t=0.251， P=0.804; 1 d postoperatively， t=-16.528，P=0.000; t=-17.454，P=0.000 in the 3 d postoperative period， t=-21.451， P=0.000 in the 5 d postoperative period.CRP preoperative comparison， t=0.985， P=0.344; On the 1 d postoperative， t=-10.541， P=0.000， compared with postoperative 3 d， t=-10.154，P=0.000， postoperative 5 d， t=-6.054，P=0.000.IL-6 preoperative contrast， t=0.128， P=0.798; 1 d postoperatively compared with t=-6.241， P=0.000， postoperative 3 d， t=-4.924， P=0.000， postoperative 5 d， t=-7.254， P=0.000）. Conclusion The treatment of patients with upper ureteral calculi and ureteroscopic holmium laser lithotripsy can improve the patient's body stress response and control the occurrence of complications without affecting the effective treatment of the disease. The therapeutic effect plays an important role.

[Key words] Ureteroscopy; Holmium laser lithotripsy; Upper ureteral calculi; Stress response

输尿管结石易引发上尿路梗阻，对患者肾功能造成影响，及时治疗疾病利于恢复、保护患者肾功能。一直以来，临床针对较大直径输尿管上段结石采取：分次体外冲击波碎石、腹腔镜取石、经皮肾镜碎石取石（PCNL＼SMP＼UMP）等方式治疗，不同的患者在选择合适的治疗方式前提下，均能获得较好的治疗效果，以上治疗方式在临床上广泛应用。近些年，由于输尿管软镜技术的发展、推广，输尿管软镜碎石手术在输尿管上段结石中应用越加广泛，软镜患者手术创伤小、术后出血量少、疼痛反应轻、住院时间短，更符合快速康复外科学理念。输尿管软镜下钬激光碎石术治疗输尿管上段结石后患者应激反应情况是临床目前关注的问题之一。该次实践将该院2017年1月—2018年12月收治的30例输尿管上段结石患者作为研究对象，分别施以软镜下钬激光碎石术与经皮微创肾镜碎石术（PCNL）治疗，进行对比分析，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

于该院接受治疗的输尿管上段结石患者中，方便选取符合标准的30例患者作为研究对象，据患者手术方式分为对照组及观察组，各15例。其中，男女患者人数分别为18例、12例;患者年龄为37～68岁，平均年龄为（53±4.19）岁;左侧结石人数为18例、右侧结石为12例;结石直径为0.5 cm×1.6 cm～0.8 cm×1.8 cm。纳入患者术前均行术前常规筛查、以及B超、CT等影像学检查。两组患者术前常规资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：所纳入的患者在影像学检测下满足L2～L3段结石标准，患者并发轻、中度肾积水。所选病例经过伦理委员会批准，患者及家属同意参与。

排除标准：将合并严重泌尿系统感染、长期口服抗凝药物、肾功能不全、心肺系统疾病、糖尿病、免疫系统疾病及罹患其他不宜手术的疾病患者排除。

1.2  方法

两组患者均施以气管插管全麻，药物为咪达唑仑（国药准字H20031071）、丙泊酚（国药准字H20010368）、芬太尼（国药准字H20054256），观察组患者术中取膀胱截石位， F6/7.5输尿管硬镜（WOLF）沿斑马导丝到达输尿管上端，寻及结石后，将结石推回肾盂以保护输尿管，随后留置导丝;在导丝引导作用下，置入F11-13输尿管软镜鞘至患侧输尿管上段，更换F9.8输尿管软镜（STORZE），探查肾盂、确定结石位置后，将200 μm钬激光光纤置入，设置功率为10～20 W[1]。采取持续激光碎石，直到结石粉碎，术后患侧输尿管留置F6双J管。术后3 d复查碎石情况，并指导排石体位，促进排石;出院后2～4周复诊，检查患者是否存在结石残留，结石直径在3 mm以下为结石清除，患者双J管拔出。

对照组患者施以微创经皮肾镜碎石术治疗，麻醉满意后，取患者膀胱截石位，在患者患侧输尿管导入、留置F6输尿管导管，取患者健侧卧位，垫高患者腰部，在B超引导下定位患者结石，并选定最佳穿刺盏颈，可视化穿刺目标肾盏完成后，置入弯头引导钢丝[2]。在其引导下利用肾筋膜扩张器逐级扩张，建立工作通道，利用F8.5/12经皮肾镜，展开钬激光碎石、清石，结石基本取出后，置留F6双J管及F16硅胶肾造瘘管[3]。

两组患者术后均常规注射二联抗生素2～4 d抗感染治疗（阿米卡星注射量为0.25 g/次，每12  h注射1次，根据患者体重每8 h增加量为5 mg/kg，成人注射量在1.5 g/d以内;美罗培南每8 h给药1次，500 mg/次，采取静脉滴注方式），术后监测患者生命体征，监测血常规、肝肾功能、降钙素原等指标。

1.3  观察指标

观察患者有效率指标、并发症指标、应激反应指标。

1.4  统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件对患者临床数据处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，用t检验，计数资料以[n（% ）]表示，用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者疾病治疗有效率对比

观察组患者治疗有效率为93.3%，对照组为100.0%，对照组有效率高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2  两组患者预后并发症对比

观察组患者术后发生出血1例，发热1例，疼痛0例，感染1例[其中PCT指标为（3.35±0.54）ng/mL、WBC指标为（13.22±1.52）×109/L、CRP指标为（24.44±1.25）mg/L]，并发症发生率为20.0%;对照组患者术后出血2例，发热1例，疼痛1例，感染2例[PCT指标为（2.25±0.14）ng/mL，WBC指标为（9.15±1.02）×109/L，CRP指标为（8.85±1.02）mg/L]，并发症发生率为40.0%。观察组患者并发症发生率低于对照组（χ2=4.340，P=0.023）。兩组患者术后发生并发症后，均施以止血、降温、止痛、抗脓毒血症等方式处理并发症，经早期发现、积极治疗，并发症均有效处理，生命体征恢复平稳;两组患者结石清除率差异对比不明显，经15～25 d随访，患者肾积水问题有效处理，结石并未产生明显残留。

2.3  两组患者应激指标对比

两组患者应激指标在术后1～3 d高于术前，在术后3～5 d应激指标呈现下降趋势，但依旧处于术前指标上;术后5 d对照组患者应激指标水平高于观察组（术前Cor对比中t=0.251，P=0.804;术后1 d对比中t=-16.528，P=0.000;术后3 d对比中t=-17.454，P=0.000，术后5 d对比中t=-21.451，P=0.000。CRP术前对比，t=0.985，P=0.344;术后1 d对比t=-10.541，P=0.000，术后3 d对比t=-10.154，P=0.000，术后5 d对比t=-6.054，P=0.000。IL-6术前对比，t=0.128，P=0.798;术后1 d对比t=-6.241，P=0.000，术后3 d对比t=-4.924，P=0.000，术后5 d对比t=-7.254，P=0.000），见表2、3。

3  讨论

患者术后易发生应激反应，与患者手术位置、创伤程度及手术时间存在联系。在相近的治疗效果前提下，降低手术造成的机体应激反应是保障患者预后的重要组成。相关报道显示，微创手术利于减轻患者手术引发的炎性反应，避免炎性应激反应对机体造成影响[4]。近几年，部分研究中证明输尿管软镜碎石术对输尿管上段结石治疗效果明显，利于减少患者出血量，减轻患者术后疼痛，利于患者术后早期下床活动，患者预后恢复速度较快。在该次研究实践中，对照组患者施以微创经皮肾镜碎石术治疗，观察组患者施以输尿管软镜下钬激光碎石术治疗。两组患者在疾病治疗后，肾积水逐渐消除，且术后结石并未出现残留问题，体现两组手术方式对输尿管上段结石治疗效果明显。输尿管软镜在手术时间方面要比经皮肾镜碎石术短，患者术后疼痛指标低，且患者住院时间有效缩短[5]。输尿管软镜碎石术满足微创快速康复外科理念，患者术中损伤小，利于后期机体早期恢复。

患者在手术创伤后，机体表现为急性期反应及机体细胞免疫功能抑制，抑制程度与患者手术时间、出血量、肾盂内压等指标存在联系。相关报道中，探究输尿管硬镜及软镜钬激光治疗输尿管上段结石中，患者白细胞及CRP等指标与经皮肾镜手术患者各项指标差异不大[6]。但术后的3～5 d软镜患者应激反应指标低于对照组，表现为软镜组患者治疗后指标优于经皮肾镜组，输尿管软镜下钬激光碎石术治疗输尿管上段结石利于改善患者病理状态，提升患者生活质量。

相关研究表明患者在手术后，血清IL-6、IL-10及CRP水平会呈现增高趋势，分别为（242.21±23.41）ng/mL、（31.58±5.82）mg/L、（28.42±3.65）ng/L，增高水平与创伤程度存在联系。患者在手术后3 d内，患者IL-6指标递增，CRP指标在术后12 h递增，峰值为术后2 d。IL-6及CRP指标与患者创伤发生后应激反应存在联系，以上指标也是探讨患者应激反应的重要标准。在该次实践过程中，观察组患者术前Cor、CRP、IL-6指标差异无统计学意义（P>0.05），术后1 d两组Cor指标分别为（215.41±20.28）ng/mL、（245.14±21.38）ng/mL;CRP指标分别为（18.32±2.75）mg/L、（26.48±1.84）mg/L;IL-6指标分别为（21.23±3.88）ng/L、（31.54±5.65）ng/L，指标均高于手术前，术后5 d观察组指标低于对照组，逐渐趋于正常水平;观察组Cor、CRP、IL-6指标分别为（225.21±21.48）ng/mL、（19.34±2.85）mg/L、（12.01±3.32）ng/L;对照组Cor、CRP、IL-6指标分别为（251.88±21.45）ng/mL、（29.35±2.85）mg/L、（18.31±2.54）ng/L。该结果显示觀察组患者手术方式，疾病治疗应激反应程度低于对照组，该结果与相关报道一致[7]。对产生这种现象的原因进行分析发现，输尿管软镜碎石术在自然腔道中治疗，并未切开、损伤正常组织，对患者机体引起的组织性病变影响小，对保护患者机体功能具有重要意义，因此，该手术方式优于经皮肾镜。

机体组织在受到破坏后，创伤会使机体内的免疫细胞发挥保护作用，机体细胞免疫功能会发生一定变化，比如IgG及CD4+等指标降低[8-9]。机体血清免疫球蛋白浓度的变化与创伤程度存在联系，手术本身亦是创伤的一种，因此，患者在术后以上指标会降低，患者免疫功能受到抑制;而软镜碎石术患者发生免疫系统不良反应概率降低。