25 例非瓣膜性心房颤动患者“一站式”介入治疗的围手术期护理

高明晓 李学勋

（烟台毓璜顶医院，山东 烟台 264000）

心房颤动是临床常见的心律失常[1]，发病率约1% ～2%。相关数据显示非瓣膜型房颤患者发生脑卒中和外周动脉栓塞的风险是正常人5 倍，以脑血管栓塞最常见并且危害最大[2]。左心耳血栓的形成和脱落是诱发脑卒中的重要因素。研究表明非瓣膜型房颤患者中高达90% 的血栓均来自左心耳[3]。欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐所有房颤栓塞高危患者均应进行抗凝治疗[4]。尽管华法林及新型口服抗凝药可以明显降低房颤患者卒中风险，但患者应用华法林依从性差，治疗窗窄,新型口服抗凝剂大出血的年发生率在2.1%～3.6%[5]。2016 ESC 指南推荐房颤患者行导管消融，但是其远期疗效不容乐观,高卒中风险的患者仍需长期应用抗凝治疗[6]。临床随机对照试验均显示左心耳封堵或切除可以有效预防房颤血栓形成[7，8]。“一站式”介入治疗是在导管消融的同时行左心耳封堵术，通过一次手术解决房颤患者心律不齐和卒中风险。但“一站式”手术过程复杂，手术时间长，对围手术期护理提出了极高的要求，现将围手术期护理报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2016 年 7 月至 2017 年 6 月我院收治非瓣膜性房颤患者 25 例，女 10 例，男 15 例，年龄56～78（64.2±3.5）岁；其中阵发性房颤 3 例，持续性房颤 22 例，房颤血栓危险度评分（CHA2DS2-VASc）2～6 分，平均 4.5 分，出血风险评分（HAS-BLED）1～6分，平均3.17 分。所有患者均符合左心耳封堵的适应证：患者为18 岁以上阵发性或持续性非瓣膜型房颤患者,同时合并以下条件：CHADS2 评分 ≥1,或CHA2DS2-VASc 评分≥2 分，患者有口服抗凝药禁忌，或不接受长期口服抗凝药物治疗；HAS-BLED 评分≥3 分。所有患者术前均充分告知其手术操作风险及获益，并签署知情同意书。

1.2 手术方法 对所有患者均行环肺静脉隔离及必要时房顶线线性消融，并同时使用WATCHMAN 封堵器行左心耳封堵术。

1.2.1 电生理检查及房颤导管消融 环形标测电极导管用来标测肺静脉电位和构建左心房模型。环肺静脉导管消融在三维电解剖标测系统（CARTO3）指示下通过压力感应消融导管逐点消融来完成。消融模式采用功率放电，能量控制在30～35W。消融终点是肺静脉电位消失并实现左心房和肺静脉电传导双向阻滞。阵发性房颤患者仅采用环肺静脉隔离术，持续性房颤患者除环肺静脉隔离外也完成了房顶线消融。

1.2.2 WATCHMAN 封堵器封堵左心耳 房颤导管消融完成后，立即在X 线和食道彩超指引下行左心耳封堵术。术前常规使用头孢唑啉钠作为抗感染预防用药。右前斜 20～30°,足位 20～30 °行左心耳造影,展示左心耳形态及测量左心耳开口大小及直径，然后依据测量结果选择合适的封堵器，送入封堵器至预定位置，通过逐步回撤鞘管，释放封堵器。封堵器释放之前必须满足以下标准：封堵器在左心耳位置准确，没有或残余分流小于5 mm（经食道彩超及造影验证）,牵拉稳定。

1.3 转归 25 例患者成功植入了WATCHMAN 左心耳封堵器。其中1 例患者，第一次释放后测量压缩比过小，回收后重新植入更大直径封堵器。手术结束前经食道彩超显示3 例患者有 ≤5 mm 的残余分流。一站式手术时间155～235 min，平均 185.58 min ,其中左心耳封堵术时间平均85.67 min，均未出现严重并发症，轻微并发症2 例：1 例患者术后出现发热，考虑与患者术前疾病相关；1 例患者腹股沟穿刺区出现了轻度血肿，均未做特殊干预。所有患者术后第2 天均出院。平均住院约7.67 天。所有患者在封堵术后60天行经食道彩超检查，所有患者均符合左心耳封堵的标准。术后6 个月的随访发现23 例患者的左心耳完全封堵，2 例患者有＜5 mm 的残余分流。6 个月后24 例患者停用抗凝药物，口服阿司匹林，1 例患者因短暂性脑缺血发作，继续服用抗凝药物。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 所有患者术前均完成经食道彩超检查，排除左心耳血栓情况，同时评价左心耳形态及大小，为术中WATCHMAN 封堵器的选择提供参考。责任护士向患者讲解经食道彩超的检查目的及注意事项，评估患者食道情况，如检查过程中出现不适，及时告知。对于年龄较大，咽喉部敏感的患者，提前指导患者练习深呼吸，缓慢吸气，缓慢呼气，以缓解检查中恶心等不适。告知患者检查后禁食禁水2 h，2 h 后先喝凉水，责任护士注意观察患者有无咽喉疼痛等不适，再进食流质到半流质。对于不能耐受的患者，告知医生选择左心房增强CT，以减少患者的痛苦。本组2 例患者行左心房增强CT；23 例行经食道彩超检查，检查后未发生咽部疼痛。

2.1.2 全面评估患者心理状况及文化程度，向患者及家属介绍房颤消融和左心耳封堵手术过程，一站式手术时间较长，在手术中还会进行经食道超声，患者可能出现的不适症状如咽喉不适、恶心等。术前告知患者所有操作均在局麻下完成，在术中出现不适及时与手术医生沟通，配合好医师进行手术操作。做好患者心理护理，缓解患者紧张情绪。夜班护士巡视病房时，注意患者入眠情况，睡眠困难患者，遵医嘱给予镇静药物。

2.1.3 责任护士向手术医生确认患者手术时间，指导患者术前禁饮食8 h，避免过长时间的空腹。本组25例患者均服用新型抗凝药物，手术当日停用，次日继续服用。在患者左上肢留置静脉留置针，并保持静脉通路通畅，方便医生术中操作。遵医嘱术前30 min 使用抗生素。穿刺部位无毛发只需清洁；有毛发影响，手术当日使用脱毛剂。同时查看足背动脉搏动情况，搏动弱的患者做好标记，以便术后参照。发现穿刺区有损伤或既往手术史，向医师汇报，核实可否经此区继续手术。协助患者按照术后卧位，进行床上大小便练习，减少术后因排尿困难留置尿管的几率。

2.1.4 手术当日，责任护士向患者核对是否空腹及手术衣穿着情况，评估患者的精神状态。向患者播放轻柔的音乐或让患者看喜欢的电影、书籍等转移患者的注意力，缓解其紧张情绪。

2.2 术中护理

2.2.1 术中观察和询问患者有无不适。本组患者一站式手术全程均在局部浸润麻醉下完成，患者术中给予咪达唑仑、枸橼酸芬太尼持续泵入，导管室护士勤观察和询问患者有无不适并及时解决。10 例消融术中疼痛反应剧烈，请示医师后加大术中咪达唑仑、枸橼酸芬太尼给药量，减轻患者痛苦，并及时跟患者沟通，缓解患者紧张焦虑情绪，配合医师手术。8 例术中嗜睡明显，在请示医师后给予咪达唑仑减量。3 例患者术中因枸橼酸芬太尼出现恶心、呕吐等副作用，配合医师及时给予对症处理后缓解。

2.2.2 持续心电、血压和血氧饱和度监测。一站式手术时间较长，并且导管消融和左心耳封堵术中并发症不尽相同，需密切监测术中心电、血压和血氧饱和度变化，配合医生及时对症处理。射频消融术中患者因疼痛、消融损伤刺激可发生迷走反射，引起心率、血压突然下降，给予阿托品静脉推注等处理后心率、血压可逐渐恢复。左心耳封堵术中需警惕心包填塞、左房食道瘘发生。一站式手术中，患者左心房及左心耳肺静脉侧刚完成消融，局部充血水肿严重，即刻封堵，术中操作稍不慎即可造成心包填塞[8]。本组1 例患者在封堵过程中发生心包填塞，立即行心包穿刺，效果欠佳，后转心外科行手术治疗。封堵完成后所有患者均清醒状态下即刻完成经食道彩超检查，部分患者因消融损伤食道，术中的经食道检查有进一步损伤食道的风险。本组患者术后有3 例出现进食或饮水中食道疼痛或不适，持续服用质子泵抑制剂（PPI）1 月后缓解。

2.2.3 预防空气栓塞、血栓栓塞。导管消融和左心耳封堵术中，在导管和器械交换过程中，均易发生空气栓塞。因此术中需与医生紧密配合，器械交换过程中需及时给予肝素盐水冲洗鞘管，避免气体进入和附壁血栓形成，必要时也可经鞘持续给予肝素盐水泵入。护士术中需密切观察患者神志及血氧饱和度情况。本组患者术中每30 min 行血液活化凝血时间（ACT）监测，通过调整术中肝素用量使ACT 维持在250～350 s。本组患者均未发生空气及血栓栓塞情况。

2.3 术后护理

2.3.1 责任护士与导管室人员做好交接，了解患者术中情况，询问患者有无胸闷等不适，测量生命体征后，告知患者生命体征平稳，手术成功。加强巡视观察，让患者放松心情，好好休息。每隔30 min 测量血压，至少连测3 次，观察血压及心率、节律，必要时心电监护，直至患者血压平稳。

2.3.2 腹股沟穿刺区护理。密切观察穿刺区有无渗血血肿。一站式房颤导管消融联合左心耳封堵术，需穿刺2 次股静脉，且同时置入8.5F 房间隔穿刺鞘、14F封堵器输送鞘，股静脉损伤大，术后出现动静脉瘘、假性动脉瘤，穿刺处血肿等并发症发生率较高，术后需密切观察。术后患者取平卧位，常规给予弹力绷带加压包扎，并沙袋压迫 2～4 h，制动 8～10 h。责任护士每30 min 观察穿刺处情况，有渗血、血肿等情况，需及时通知医师。同时观察穿刺侧足背动脉搏动情况，如足背动脉明显减弱或不能触及，需及时对症处理。本组1 例患者发生轻度血肿，经加压包扎后血肿消失。指导患者下肢进行踝泵练习，防止深静脉血栓形成。

2.3.3 饮食护理。患者术后虽然清醒，但术中行经食道超声，术后禁饮、禁食2 h，2 h 后可进凉水，观察患者有无、喉咙肿痛等不适。无不适可进食温半流质饮食，如稀饭、面条等，避免热、刺激性食物。该手术使用碘造影剂，碘造影剂主要从肾脏排泄，指导患者少量多次饮水，观察患者尿量情况，术后4 h 尿量＞800 mL，保证体内造影剂的排出。

2.3.4 并发症的观察。左心耳封堵术严重的并发症有心包填塞、封堵器脱落，责任护士观察患者有无面色苍白、出冷汗，经常与患者沟通，询问患者是否有胸闷等不适。注意患者血压变化、尿量颜色、有无牙龈出血等情况发生，如有立即通知医生，协助医生进行处理。左心耳封堵一定要注意有无封堵器脱落。术中封堵器的类型、封堵器大小、释放部位的选择，压缩比及左心耳有无畸形均会影响封堵器的稳定性。如封堵器脱落，患者会突发胸闷、呼吸困难、甚至晕厥。及时行经胸心脏彩超可进行鉴别。本组25 例患者均未发生。

3 小结

一站式手术在非瓣膜型房颤的治疗中是安全、可行的，尤其适用于一些卒中风险高、不能耐受抗凝药物或出血风险高的患者，有望成为房颤患者治疗策略的新趋势[10]。一站式手术时间长，操作复杂，围手术期的护理对整个手术至关重要。本组25 例患者经过全面的术前评估、周密的术中观察配合及精心的术后护理，使患者顺利度过围手术期，保障了患者的安全。