基于供方体系家庭医生签约服务模式对策研究

董惠宁

321300永康市第一人民医院医疗集团经济开发区分院，浙江永康

2018年习近平总书记在全国卫生与健康大会上指出“将健康融入所有政策”，推进“健康中国”建设，实现全民健康。这一切源于决定健康状况的因素，主要是生活方式和社会环境因素，医疗、遗传等因素仅占23%。随着医改持续深入，实行分级诊疗，践行家庭医生签约服务，将“以治病为中心”转变成“以人为中心”的服务模式，成为应对健康新挑战的重要举措。为此，浙江省于2015年全面启动责任医生签约服务，2016年国家医改办等7部门下发《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》，2018年起我省签约服务工作统称为“家庭医生签约服务”，要求规范签约率巩固在35%左右，十类重点人群签约达到65%以上。同时各地要实事求是、科学合理确定签约服务年度目标，将工作重点向提质增效转变，把提高签约服务质量放在首位，不断提升签约居民的获得感和满意度。但作为家庭医生签约服务供方的乡镇卫生院，一直存在“签而不约”破解乏力问题，主要基于以下几点。

群众诉求不能得到有效满足，医患均存在抱怨现象

随着辖区居民生活水平提高，群众对美好生活的向往与地区医疗资源不平衡、不平等现象日益突出：在我市，家庭医生签约服务对象分为十类重点人群和一般人群，除高血压，糖尿病等重点人群能获得体检、随访等较好的健康管理服务外，残疾人、困难人群由于基层人员、资源严重不足，不足以提供有效的康复指导、扶困重任，一般人群由于身体状况良好，得到的服务就更少，缺乏获得感，家庭医生服务后也无法有效体现工作量。

对基层财政补偿相对不足，基层医疗队伍流失，家庭医生服务供给不足：目前我市按照编内人员给予财政人头经费补偿，日常管理运行经费需由医疗收入予以弥补，偏远山区由于人员外流，基本药物零差率销售，门诊就诊患者增长缺乏后劲，导致医疗收入不能有效弥补运营亏损；经济发达区域，虽然门诊就诊患者增加，但人员按本地户籍人员核编，超编人员不能予以财政人头经费补偿，如本地出生人口每年386 人，只需要一个专职、半个兼职的预防接种人员即可以完成接种工作，而外来流动儿童每年1 200 人，需增加4 个预防接种人员才能完成一系列延伸工作，大大增加了医院运营压力；编外人员收入过低导致招人困难；经济发达区域门诊就诊患者数量激增，与签约对象1人1诊室、错峰服务不能有效实现，造成很多签约对象即便签约，如果生病也不会来院就诊，导致签与不签没有区别。

媒体部门对家庭医生签约服务宣传不足：媒体部门宣传抬高了家庭医生签约服务易获性，忽略了签约居民与家庭医生之间的平等契约关系，在其需求得不到满足时，不能随传随到时，满意率就会下降。

医保差别化支付力度不够，绩效激励机制不完善：国务院医改办等部门提出[1]：对签约居民实行差异化的医保支付政策，引导居民积极签约。将个性化服务项目如家庭病床等纳入支付范围。但这些政策迟迟得不到贯彻落实。缺乏一个明确绩效经费模式用于家庭医生队伍内部分配，且由于部分经费需从原有基本公共卫生服务项目经费拨付中列支，而且需年终才能核算，绩效兑现不及时，导致家庭医生履约积极性不高。

信息化建设滞后，医患互动交流不畅：信息化顶层设计滞后，我市门诊系统与电子健康档案系统互通互联效果不显，个性化服务不能在门诊与档案之间有效体现，家庭医生服务客户端APP 建设滞后，双向转诊渠道不畅，缺乏上级号源，均阻碍了家庭医生服务顺利开展。虽然目前村居对家庭医生签约团队进行公示，建立服务交流微信群，取得了一些阶段性成效，但与老年人缺乏长效信息交流渠道。

综上所述，以上多方面因素影响家庭医生签约服务有序开展。

供方体系建设对策

今年浙江省全面推行县域医共体建设，加强乡镇卫生院服务能力提升，提升基层医务人员服务能力，构建分级诊疗体系，需要在以下方面精准发力。

加强家庭医生签约服务工作宣传：家庭医生签约服务需要政府、卫健部门、主流媒体多方位宣传签约服务工作内容。防止急功冒进，尤其要加强中青年队伍宣传，充分发挥电视、报纸、微信公众号等宣传媒介作用。同时，家庭医生为签约居民服务时要亮明身份，做好服务和健康管理指导，积极履约，塑造口碑，赢得居民信任。

明确签约服务内容，落实各方主体责任及考核要求：国务院医改办等部门提出，家庭医生团队为居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。因此家庭医生不但要完成医疗，还要根据国家基本公共卫生服务项目开展服务。但现阶段签约后往往以公共卫生服务为主，医疗服务为辅。要明确签约团队人员的工作职责，整合基层医疗机构管理职能，开展家庭医生团队综合考核。同时根据人社部“两个允许”要求，卫健部门要盘活乡镇卫生院绩效激励机制，明确公共卫生、医疗等各方考核内容，按标化当量法计算医护人员报酬，避免过去多头计算多头取酬现象，切实做到“签约一个，管好一个，满意一个”。

根据永医医共字[2019]5 号关于专科医生加入家庭医生签约服务团队工作方案的通知，县级专科医生技术指导团队要力争扶持一批优秀的家庭医生团队，扩大影响面，同时将专家指导团队工作与绩效挂钩，发挥其能动性。

做好信息化顶层设计，加快信息化建设步伐：《关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知》(国卫办基层函[2019]388 号)、《浙江省卫生健康委关于做好县域医共体建设中基层卫生有关工作的意见》等文件均指出，基层医疗机构要建立签约居民优先预约、就诊机制，引导签约居民预约诊疗、便捷就医。完善市、县级医院号源池，赋予家庭医生一定比例的市、县级医院号源，且较其他预约挂号渠道提前一定的时间段向家庭医生开放，让家庭医生掌握优质医疗资源。通过优化双向转诊信息系统，建立基层医疗机构与上级医院畅通的转诊渠道，满足家庭医生转诊居民所需的专科门诊、住院病床、大型设备检查等资源。顺畅的信息化资源才能有效盘活居民健康档案与门诊、住院系统的协同管理，确保医疗资源有效利用，进一步减轻家庭医生的日常工作负担。发挥“互联网+家医客户端”和智慧医疗优势，整合县域优质专家资源和全科医生资源，开展疾病咨询、预约挂号、预约转诊等项目。让信息多跑路，才能让群众少跑腿，使签约居民享受优质高效服务，增强其获得感、满意度。

制定个性化签约服务包，以需求为导向开展签约服务：根据乡镇卫生院现状和服务能力，以群众需求为导向，制定老年人、高血压、糖尿病、0～6 岁儿童、孕产妇等个性化签约服务包，不做不切实际的服务承诺，才能使家庭医生签约服务持续推进。部分乡镇卫生院的儿童预防接种错峰服务、高血压患者颈动脉筛查、老年人骨密度监测等个性化服务已取得居民较好的反响。

制定配套政策，加强人才培养和职务上升空间：县域由于经济、生活等诸方面原因，家庭医生需求缺口较大，现有数量还不能满足群众需求与医院科室配套需要，上级卫健部门和人力部门要建立配套政策，加强高校对全科医生培养，为乡镇卫生院不断注入新鲜血液，同时要建立村级社工队伍，让家庭医生从预防接种通知、麻疹查漏补种、卫生协管等社会服务中脱离出来，有更多精力开展基本医疗和慢病健康管理工作。增加基层医务人员中、高级职称比例，打破职称评聘壁垒，优化基层医务人员职称上升渠道。

提升家庭医生签约服务内涵，开展有偿签约服务：目前县域内还存在收费签约和不收费签约两种，获得基本公共卫生服务一致，缺乏新的签约服务感受，降低居民获得感、满意度，也一直为广大基层医务人员所诟病。因此上级卫健部门要按照做实做细家庭医生服务工作要求，深入基层，避免规范签约率不得低于去年此类指标，变相增加基层医务人员工作负担。当前乡镇卫生院签约医生少，门诊、住院工作压力重，同时要配合医院完成65 岁以上老年人健康体检、中医药健康管理服务、学生体检等，工作繁重，只有正视基层服务能力，增加签约服务内涵，才能提高签约服务吸引力。

做好部门协调，发挥医保杠杆作用：卫健部门与医疗保障局要充分发挥医保杠杆作用，加大签约与非签约居民就医报销比例、报销额度，发挥家庭医生对签约居民健康管理职能，合理引导居民双向转诊，发挥医保守门人作用。注重家庭医生健康管理绩效考核，签约服务才能真正落到实处。

综上所述，只有提高乡镇卫生院家庭医生签约供给能力和服务能力，利用绩效杠杆发挥医务人员积极性，充分考虑基层医务人员职场上升空间，建立稳定的乡镇卫生院医务队伍，家庭医生签约服务才能稳步提升群众获得感。