非梗阻性无精子症患者显微取精术联合单精子冷冻技术助孕1例报告

曹晓敏 刘 丽 方 祺 吴建辉 徐凤琴

天津市第一中心医院 (300192)

1 临床资料

男，22岁, 未避孕规律性生活1年余未育，自诉幼年患腮腺炎，2016年患睾丸炎给予对症处理。女方生育力未见异常。查体：胡须、喉结、阴毛、阴茎正常；双侧睾丸体积约6ml，质地中等；附睾、输精管、精索静脉未触及明显异常。2016年12月和2017年3月外院精液分析未见精子。卵泡刺激素(FSH) 34.46 U/L，黄体生成激素(LH)16.74 U/L,泌乳素(PRL)16.3 nmol/L ， 睾酮(T) 1.21nmol/L, 雌二醇(E2)57.29 pmol/L ,果糖93.3umol/L,精浆弹性硬蛋白酶117 ng/ml,精浆中性α葡萄糖甘酶13.6U/L。染色体核型46XY， 未见Y染色体微缺失。2016年超声检查提示双侧睾丸及附睾大小、形态及回声未见明显异常，彩色多普勒血流信号分布正常。2017年4月外院双侧睾丸穿刺活检均未见精子。病理报告：双侧睾丸曲细精管內生精细胞减少甚至消失，基底膜增厚，未见生精现象及精子，间质细胞灶状增生。诊断为非梗阻性无精子症(NOA)；高促性腺激素性性腺功能减退；青春期后睾丸炎。于2017年9月4日行全身麻醉下右侧睾丸切开显微取精术(Micro-TESE)，术中镜检找到29条活动精子,形态正常，进行单精子冷冻[1],剩余的曲细精管也进行冷冻保存，术后未出现阴囊血肿、感染等情况，4d后出院。

女方2017年10月控制性促排卵，取卵日行冻存精子解冻。解冻单精子29条回收26条，9条活精子行卵胞浆内单精子注射(ICSI)，第1天观察6个2PN；冻存第3天优质胚胎3枚，囊胚1枚。2017年12行自然周期解冻胚胎移植，排卵后3d移植2枚优质胚胎(8I+、8I+)。移植后给予常规剂量的黄体支持。移植后14d查血hCG>1500 U/L,移植后28，42d阴道B超见宫腔内2个孕囊，均可见胎芽及胎心搏动。妊娠期间无任何并发症，孕37周行剖宫产分娩2男婴，体重分别为2300g、2800g,阿氏评分均为10分。

2 讨论

显微外科的快速发展使得NOA治疗有了新的突破[2]。部分 NOA 患者尽管精液中或睾丸活检组织中无精子，但在睾丸的某些部位依然会有具有生精功能的曲细精管，通过Micro-TESE可以准确地找到局灶性的生精组织，分离获得精子完成助孕治疗。本例因急性腮腺炎合并双侧睾丸炎引起曲细精管损害，血FSH 34.46U/L,提示睾丸的生精功严重受损。此类患者因炎症导致睾丸组织纤维化，穿刺活检抽吸曲细精管难度大且取材量少。正如本例外院行常规睾丸活检所述:进针困难，尝试数次仅获取少量组织送检。睾丸活检是一种有创手术，可增加睾丸的损伤机会，严重时会发生睾丸萎缩坏死。所以NOA患者是否进行活检要慎重。睾丸切开取精术，虽可以解决活检手术取材量少的问题，但是盲目性大，可能无法取到有生精功能的曲细精管或者极少量的精子混藏在大量的组织碎屑中而无法辨识，获取精子的概率极低[3-6]。本例属于睾丸继发损伤导致的NOA, 文献报道获精率为50%～100%，高于其他病理类型的NOA[7-9]，所以 行Micro-TESE是最佳选择。 本例在显微镜下选取颜色略黄、半透明、管径粗大与周围其他曲细精管有区别的可能具有生精功能的曲细精管，研磨后镜检成功找到精子。

文献报道NOA患者首次手术取精成功后，再次取精仍然有30%失败风险，因此对第1次活检找到的微量睾丸精子进行冷冻保存的意义重大[10]。但这样获得的精子数量少、活力低，且成熟度差，常规精液冷冻保存技术往往无法达到冻存要求[11-13]。本例单精子冷冻降温时采用自动控制匀速下降装置，避免了因降温速度不均匀对精子结构造成的损伤。复苏后精子回收率为89.6%，达到业内较好的水平。其中9条活精子ICSI受精率为66.7%。2个月后行自然周期解冻胚胎移植并成功妊娠。

Micro-TESE的应用帮助NOA患者拥有遗传学后代。文献报道NOA患者通过Micro-TESE手术助孕的新生儿短期情况和先天畸形发生率与梗阻性无精子症(OA)相比没有差别；Micro-TESE获得的新鲜与冻融精子比较，受精率、优胚率、妊娠率、新生儿出生情况无差异[14]。但由于目前NOA行Micro-TESE的病例少，对出生后代先天畸形、未来生育力及其他疾病发生率知之甚少，需长期随访研究。